射阳县慢病病人档案与随访2010.doc

高血压患者档案姓名 建档号确诊情况血压值/mmHg日期/确诊单位: 建档时间/嗜好吸烟: 1是 支/天 2否 饮酒: 1是 两/天 2否 并发症或合并症1无 2脑卒中 年3糖尿病 年4肾病 年5冠心病 年6高血脂 年7视网膜病变 年8周围神径病变 年9其他疾病 年 /最近一次体检结果体重kg身高.m总胆固醇.mol/L甘油三酯.mmol/L其它：近期治疗1饮食控制2戒烟3戒酒4体力活动 每周 次 每次 分钟5药物 药物名称 /管理级别1 一级管理(三级高血压) 2 二级管理(二级高血压) 3 三级管理(一级高血压) 高血压患者随访表姓名 建档号时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理（碥咸）运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/高血压患者随访表第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/糖尿病患者档案姓名： 建档号确诊情况确诊日期/确诊单位建档时间/嗜好吸烟: 1是 支/天 2否 饮酒: 1是 两/天 2否 体征空腹血糖.mmol/L血压/mmHg糖化血红蛋白.%甘油三酯.mmol/L总胆固醇.mmol/L其它并发症或合并症0无 1脑卒中 年2高血压 年3糖尿病肾病 年4糖尿病足 年5冠心病 年6高血脂 年7视网膜病变 年8周围神径病变 年9其他疾病 /近期治疗1饮食控制 2体力活动 ：每周 次 每次 分钟3血糖监测 每 一次 4药物治疗 名称 /糖尿病患者随访表姓名 建档号时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/糖尿病患者随访表第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征血压/mmHg体重kg空腹血糖.mmol/L糖化血红蛋白.%其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并 发 症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天 2否 饮食1合理2不合理 运动1每天2偶尔3否 自我监测1是2否 随访建议1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/恶性肿瘤患者档案姓名 建档号确诊情况确诊时间 /确诊单位建档时间/肿瘤名称病理类型转移情况诊断依据0细胞学检查1临床 2 X线 3 B超 4内窥镜 5 CT 、MRI 6 手术 7生化、免疫 8病理9其他 治疗情况1未作治疗 2手术 3化疗 4放疗 5中药 6免疫 7介入 9其他 恶性肿瘤患者随访表姓名 建档号随访日期随 访 项