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文档简介

NO：东安县城乡大病医疗救助申请书本人系东安县 乡（镇）场 社区（村） 路（组）居民（村民），属 对象，因本人患（恶性肿瘤 、白血病 、尿毒症 、肝硬化腹水 ），医疗困难，特申请给予适当医疗救助。申请救助的主要原因： 申请人： （盖章） 身份证号码：年 月 日东安县城乡大病医疗救助调查表家庭详细住址： 镇、乡（场） 社区（村） 街（组）号患者姓名性别出生年月家庭人口属别患病类种患病时间 年 月 日个人承担医疗费用家庭其它成员情况姓 名称 谓年龄健康 情况工作单位或服务处所年收入（元）备注备注调查人签名被调查人签名调查时间 年 月 日东安县城乡大病医疗救助民主评议、审批表民 主 评 议主持人参评人数社区居委会、村组代表评议意见：代表签名：审 批 意 见社区居委会、村组代表评议意见 负责人签字： 年 月 日（公章）乡镇（场）人民政府意见负责人签字：年 月 日（公章）县 民 政 局 审 批 意 见经审查，该同志因患 病， 年 月 日至 年 月 日个人治疗费用已达成 元，导致医疗和家庭生活困难，符合东安县城乡大病医疗救助暂行办法的有关规定，同意给予医疗救助 元。 负责人签字： 年 月 日（公章）附件：1、 户口簿、户主及患者居民身份证复印件；2、 农村五保供养证、农村特困户救助证或城市居民最低生活保障领取证复印件；3、 本年度所患大病的医疗诊断书、医疗病史资料、医疗费用收据复印件；4、 参加农村合作医疗按规定领取（或已报销）的补助凭证；5、 享受政府其他医疗救助和社会互助帮困情况证明；6、 其他应予提供的
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