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产科家属谈话记录 子长县人民医院产科家属谈话记录床病员家属住院号病员现怀孕周，因患下述病症（打），任高症（轻、中、重），妊娠合并心脏病，妊娠合并肾脏病、妊娠合并原发性高血压、过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓、羊水过多、羊水过少；胎膜早破、先找早产、前置胎盘；胎盘早期剥离；双胎、臀位、其他（）而住院，这种疾病对产妇和胎儿可能带来一定的危险性，特向家属谈情下列各点（一）母亲可能发生（打） 1、子痫抽搐 2、脑溢血 3、心力衰竭 4、胎盘早期剥离，子宫胎盘猝中，需切除子宫 5、肾功能不全 7、早产 8、感染 9、羊水栓塞 10、其他家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，情况紧急，必要时需剖宫产结束分娩，剖宫产对胎儿不利，但也不能保证绝对安全。 家属签字谈话者记录时间年月日 6、大出血、休克而发生生命危险（二）胎儿可能发生（打） 1、胎儿宫内缺氧、宫内窘迫 2、胎儿宫内感染 3、胎儿宫内死亡 4、新生儿窒息抢救 5、新生儿败血症 6、新生儿高疸-核黄疸 7、新生儿硬肿症 8、新生儿低血糖 9、胎儿畸形 10、臀位后出头困难、产伤 11、脐带脱垂 12、新生儿因以上合并症抢救无效死亡 13、其它子长县人民医院授权委托书委托人（患者）姓名性别年龄证件号码受委托人姓名性别年龄证件号码电话与委托人关系委托人声明与授权 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者局面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在医院名称医院住院期间授权委托（）作为委托代理人，委托权限如下 （1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知与说明； （2）选择和决定签署有关医疗活动的同意书。 委托人（患者）签名签名日期年月日受委
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