糖尿病合并高血压的治疗二.ppt

糖尿病合并高血压的治疗 内容 一 糖尿病合并高血压的现状二 糖尿病高血压的发病机制三 糖尿病合并高血压临床研究四 糖尿病合并高血压的治疗 一 糖尿病合并高血压的现状 型糖尿病中 高血压发病率为20 40 是非糖尿病的1 5 2倍中国 型糖尿病约50 合并高血压中国糖尿病近3000万 合并高血压者占1500万 请在此输入您的标题 糖尿病患者中44 死亡因素与高血压有关 35 75 有并发症的糖尿病与高血压有关糖尿病高血压研究的结果显示糖尿病高血压患者与非糖尿病正常血压者相比 前者心血管事件的危险增加4倍UKPDS BMJ1998 317 703 713Diabetologia1996 39 1554 1561 在MRFIT平均12年的随访后 不同收缩压水平糖尿病与非糖尿病男性心血管死亡的发生率 每万病人年的心血管死亡率300糖尿病RR1 89非糖尿病200RR2 81RR1 96RR3 16128 65100RR4 4RR3 4379 2734 1856 4712 1919 070 120120 139140 159160 179180 199 200StamlerJ etc DiabetesCare 1993 16 434 444 在Framingham研究中随访20年的年平均每千人心血管疾病发病率 每千人心血管疾病发病率糖尿病4039 1非糖尿病3027 22019 11010 20男性女性KannelWB etc DiabetesandCardiovascularriskfactors theFraminghamstudy Circulation 1979 59 13 糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比心血管事件相对危险性 心非糖尿病正常血血压患者危险性管件糖尿病患者危险性相增加2倍对危险糖尿病高血压患者危险性增加为4倍性01234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup J Hypertens 1993 11 319 325 请在此输入您的标题 高血压合并糖尿病者为高危及极高危 10年间发生心血管事件危险性为20 30 或以上 因此应立即开始治疗使血压降至130 85mmHg以下 JNC 二 糖尿病合并高血压的发病机制 糖尿病合并高血压的机制 胰岛素抵抗高胰岛素血症肥胖脂代谢异常 交感神经兴奋性与胰岛素敏感性关系的 证据 1 血管收缩导致胰岛素抵抗 2 血管舒张增加胰岛素敏感性 请在此输入您的文本 请在此输入您的文本 请在此输入您的文本 隔离灌注的人体前臂 p 0 05 时间 分 O2和葡萄糖利用 mg dl min 血管收缩引起胰岛素抵抗 基线 胰岛素注射 胰岛素注射 大腿袖带阻断 葡萄糖利用 氧摄取 JamersonKA JuliusSetal Hypertension1993 21 618 23 代谢紊乱综合症 中心性肥胖腰围男 102cm女 88cm甘油三脂 150mg dL高密度脂蛋白胆固醇男 40mg dL女 50mg dL血压 130 85mmHg空腹血糖 110mg dL 代谢紊乱综合症通过下列机制导致高血压 增加肾小管对Na 的再吸收 ATP 交感神经过度兴奋 阳离子向血管平滑肌细胞内转移 有利于血管收缩 内皮依赖性血管扩张功能减退 胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖作用 糖尿病合并高血压对机体的影响 二者并存加重水钠储留 脂类及糖代谢异常 使血糖和血压不易控制 周围血管阻力增加 血管平滑肌对正肾的血管紧张收缩敏感性增加 加快糖尿病肾病的进展 糖尿病病人积极治疗高血压的重要性 严格控制高血压 可以有效地延缓心脑血管或微血管等并发症的发生 发展 控制高血压极其重要 三 糖尿病合并高血压的临床研究 高血压最佳治疗 HOT 的研究 18790名高血压患者 平均随访3 8年 血压最佳控制为138 83mmHg其中1501例合并高血压糖尿病人 舒张压降至90mmHg与80mmHg相比心血管事件明显下降约51 P 0 005 心血管病死亡率下降60 心梗 卒中也呈下降趋势 HOT试验中糖尿病患者的心血管发病率和死亡率 每千病人年事件数30RR1 6P 0 045 90mmHgRR2 06P 0 005 80mmHg2024 426 218 4RR 3 16P 0 0161011 911 13 70主要心血管事件主要心血管MI心血管死亡事件 无症状 高血压最佳治疗 HOT 试验 在HOT试验中 1500名使用钙拮抗剂治疗的糖尿病患者尤其得到了心脏保护 这证实了严格控制血压在高危人群的重要性 N kaplan JNC VI委员会第三部分主席对HOT的评价 KaplanN Lancet1998 351 1748 1749 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 设计多中心 随机 对照试验 通过英国的全科医生共选了5100名伴有 型糖尿病的高血压患者 UKPDS包括血糖和高血压研究UKPKSStudyGroup BrMedJ 1998 317 703 713 英国前瞻性糖尿病研究UKPDS 1148例合并高血压的糖尿病人平均血压160 94mmHg 病人随机分为严格控制血压组758例和一般控制组390例 平均随访8 4年 严格控制组一般控制组血压144 82mmHg154 87mmHgP 0 001糖尿病相关死亡降低32 P 0 019中风发病率降低44 P 0 0092视网膜病变降低34 P 0 0004 UKPDS研究结果 强化控制血糖对糖尿病高血压远期预后的影响 所有糖尿病糖尿病脑卒中心肌梗死微血管相关终点相关死亡并发症 0危 10险性12101116降 20P 0 029P 0 34P 0 52P 0 052低25 P 0 0099 30UKPDSGroup BrMed J 1998 UKPDS高血压研究分析 所有糖尿病糖尿病脑卒中心肌梗死微血管相关终点相关死亡并发症 0危 10险性 202421降低 30p 0 001632p 0 131744 40p 0 019p 0 0092p 0 013 50UKPDSGroup BrMedJ 1998 UKPDS高血压研究结果的意义 结果严格控制血压使大血管病变 心梗 猝死 脑卒中外周血管疾病 的危险性降低了34 与非严格控制血压相比P 0 019 严格控制血压使视网膜病变和视敏度恶化程度 糖尿病严重视力损害均为较少 在第7 5年 视网膜病变加重至2倍的危险性减少了34 P 0 004 在第9年 视敏度降低的危险减少了47 P 0 004 在第6年 严格控制血压组微量白蛋白尿和蛋白尿均降低 尿蛋白排泄 50mg L的危险性减少了29 有显著性差异 P 0 009 蛋白尿 30mg L 的危险性减少了39 UKPDSGroup Br Med J 1998 开搏通预防计划CAPPP 10985例高血压观察开搏通 与利尿剂 阻滞剂对高血压病人一级预防作用 平均观察5年脑卒中减少42 冠心病危险下降14 糖尿病310例 用开搏通治疗与对照组相比可延缓其肾功能恶化 减少致命心血管事件的趋势 老年收缩期高血压研究SHEP 4703例 60岁以上老年收缩期高血压病人参加 其中糖尿病人661例 占14 1 收缩压160 219mmHg 舒张压 90mmHg用氯噻同治疗 随访4 3年 糖尿病亚组 有效降压后 与对照组比主要心血管事件危险性减少34 ABCD糖尿病患者适宜控制血压试验 470例 型糖尿病人 舒张压 90mmHg 其分为二组 用依那普利及尼索地平治疗5 3年 观察对肾脏 视网膜及神经病变的影响 结论 对无大量蛋白尿的患者肾功有较大程度保护不严格控制血压组138 86mmHg控制血压组132 78mmHg相比 后者各种原因病死率下降48 5 P 0 037 欧洲老年收缩期高血压临床试验Syst Eur 4695例病人参加 其中合并糖尿病人492例 年龄 60岁 收缩期高血压患者 用尼群地平治疗与非糖尿病人相比全部死亡率 心血管死亡率及所有心血管事件均有明显程度下降 P 0 01 0 04 糖尿病组与对照组相比血压下降8 6 3 9mmHg患死亡率 55 心血管死亡率 76 卒中下降73 心血管事件 63 请在此输入您的标题 糖尿病肾病是美国终末期肾脏疾病最常见原因 占进入透析治疗的35 型糖尿病占所有肾病患者之63 发展成ESRD者 5年死亡率达85 在促进糖尿病患者肾脏病更进展的主要危险因素为高血压 阻断RAS系统 降低血压 是二个延缓糖尿病肾病进展的最重要因素 四 糖尿病高血压的治疗 治疗原则 降糖目标 空腹5 1 6 1mmol L餐后2小时血糖 7 0 7 8mmol L 糖血红蛋白 HbAic 6 0 7 0 降压目标 血压 130 85mmHg 尿蛋白 18 日 血压 130 80mmHg 尿蛋白 18 日 血压 125 75mmHg 治疗方法 饮食控制运动疗法药物治疗 对各种抗高血压药物之评价 JNC 认为有糖尿病时可以选用利尿剂 BB ACEI ARB CCB 糖尿病高血压选择降压药物的原则 不影响血糖 血脂代谢对糖尿病肾损害有益具有抗动脉粥样硬化作用 对冠心病有益严格控制血压长期治疗的安全性 降压药物对血脂 血糖及血尿酸的影响 降压药种类对血脂影响对血糖影响对血酸尿影响利尿药物 血管紧张素转换酶 抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注钙通道阻滞剂 血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 利尿剂 对脂质 糖 电解质有不利作用 对糖尿病控制不利 美国 欧洲SHEP STOP MRC等试验证明小剂量比大剂量能更明显降低脑卒中及冠心病事件 对糖 脂肪 电解质几无不良影响 利尿剂中吲达帕胺较好 阻滞剂 非选择性BB会阻断 2受体对糖尿病低血糖反应不利 长期应用有可能降低胰岛素敏感 增加肝糖输出 选择性 1受体阻滞剂不会导致上述现象 对控制糖尿病患者心率较好 但此类药物有升高甘油三脂 降低HDL之作用 宜用小剂量 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理 能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压 降低球内高压 间接作用 扩张出球小动脉 扩张入球小动脉 降低球内高压 直接作用 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理 改善肾小球滤过膜选择通透性 AII能改变肾小球滤过膜孔径屏障 增加大孔物质通透性 ACEI阻断了AII生成 故能减少尿蛋白 尤其大分子蛋白滤过 血管紧张素转换酶抑制剂 肾功能不全 SCr 4mg dl 用药注意事项 引起高钾血症 血清肌酐 SCr 上升两种情况 SCr升高幅度 50 1 2周内自行恢复 SCr升高幅度 50 或 1 5mg dl 且两周未能恢复 前者为正常反应 后者提示肾脏缺血 副作用 干咳首剂效应高钾血症 血管紧张素 受体拮抗 ARB 在AT1受体水平阻断AT 和受体偶联 同时加强AT2受体作用 其作用与ACEI相同 但副作用少 不引起干咳 钙拮抗剂 降压安全有效 降压幅度较其他类降压药大 不影响血糖 血脂 有保护靶器官作用 长效CCB无反射性心动过速 激活交感神经弱 是较好的选择 非二氢吡啶类 有心脏抑制作用 负性传导作用 血压非依赖性肾脏保护作用 减少肾脏肥厚调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成 CCB有效减少糖尿病高血压患者尿蛋白排泄 减少糖尿病高血压患者尿白蛋白排泄27 m min38 m min氨氯地平西拉普利与基线相比P 0 05 两治疗组间无差异 在3年治疗中 44名糖尿病高压患者随机给予氨氯地平 5mg 天 或西拉普利 2 5mg 天 参考文献 VelussiMetal Diabetes 1996 45 216 222 CCB有效延缓糖尿病高血压患者GTR下降 A 正常白蛋白尿氨氯地平B 微量白蛋白尿n 26西拉普利n 1890807060504004854606672840485460667284月氨氯地平和西拉普利对 型糖尿病高血压患者GFR和白蛋白排泄作用随访3年的结果Diabetes 45 216 222 1996 糖尿病合并高血压患者需联合降压 2010年3月14日 ACCORD研究降脂和降压治疗试验结果公布 指出强化降压组 SBP 120mmHg 与标准降压组相比 SBP 140mmHg 致死性 0 32 对0 53 P 0 01 和非致死性脑卒中风险均降低上述结果表明糖尿病病人需要控制在较低的血压水平 指南推荐低于130mmHg 血压控制在较低水平需要联合用药才能达到 施慧达联合用药具有很好的兼容性 可与ACEI ARB联合降压达标 Lancet 2010 8 376 419 430 施慧达联合卡托普利治疗糖尿病高血压效果显著 鲁永菊 等 临床内科杂志2009 1 26 施慧达 联合用药的首选药 n 25 两组治疗后血脂的变化 与治疗前比较 甘油三酯 TG 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 下降显著 P 0 05 总胆固醇 TC 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 变化不显著 施慧达联合卡托普利可降低TG LDL C水平 施慧达 联合用药的首选药 鲁永菊 等 临床内科杂志2009 1 26 施慧达能改善原发性高血压患者胰岛素抵抗作用 两组治疗后胰岛素敏感指数 ISI 抵抗指数 HOMA IR 空腹血糖 FPG 餐后2小时血糖 2hPG 空腹指数血胰岛素 FINS 餐后血胰岛素 PINS 的变化比较 P 0 05 与对照组比较 P 0 05 以上数据说明施慧达具有改善高血压患者胰岛素抵抗的作用 联合卡托普利能有效控制糖尿病患者血压 鲁永菊 等 临床内科杂志2009 1 26 施慧达 联合用药的首选药 毕研贞 等 中国基层医药2007 3 14 356 357 施慧达 联合用药