骨质疏松症-临床教学

骨质疏松症osteoporosis,骨质疏松的概念,骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病,WHO定义图解,T-值,正常骨密度,骨密度降低,骨质疏松症,峰值骨密度,正常,骨质减少,骨质疏松症,男性,女性,峰值骨密度,绝经后骨质丢失,增龄性骨质丢失,骨量（骨骼总钙含量，克）,年龄（岁）,Home Care Provider,1997,Vol.2,No1,37-40,30岁达到高峰,正常椎骨和骨质疏松症椎骨,弯腰、驼背、身高变矮,1000万 男220万，女780万,估计每年直接花费在120-179亿美元，到2040年约500亿,1500万骨折,Clinical Therapeutics, Vol29,No. 8,2007,经常发生、费用昂贵、严重影响生活质量,Bone Densitometry in Clinical Practice.BMJ.1995;310:1507-1510,椎骨和髋关节骨折后果严重,髋关节骨折的疼痛持续6个月髋关节骨折会有1/3失去活动能力增加死亡率的17%椎骨骨折还会有其它并发症,原发和继发的骨质疏松症,原发的骨质疏松症 : 绝经和增龄继发的骨质疏松症 : 疾病和药物 1. 外源性的皮质激素, 库兴综合症 2. 甲旁亢、甲亢, 性腺机能减退 3. 多发性骨髓瘤 4.多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良 5.胃肠营养性疾病：神经性厌食症，各种消化道的紊乱. 6.肝病、血液系统疾病 7.器官移植 8.神经肌肉系统疾病 长期制动、太空旅行 9.酒精中毒 10.药物、毒物,2008年的NOF指南中骨质疏松症的危险因素,可引起骨质疏松症药物,长期和过量的使用糖皮质激素苯妥英、苯巴比妥、去氧苯巴比妥呋塞米肝素考来烯胺含铝的抗酸剂甲状腺素四环素,Home Care Provider,1997,Vol.2,No1,37-40,骨折好发的几个部位和相应的检查,腕骨,腰椎,髋,跟骨,指骨,主要：腰椎、髋关节、腕骨,有关骨密度测试的几点说明,年龄超过65岁的妇女年龄小于65岁但有骨质疏松症的相关风险因素年龄超过70的男性有过脆性骨折的成人服用过导致骨质丢失的药物,非药物干预措施,杜绝不良嗜好,嗜酒,吸烟,喝咖啡,相关的治疗药物,FDA已经批复的骨质疏松症药物的适应症,绝经后OP,男性 OP,激素引发OP,治疗OP的几种药物,双膦酸盐类药物成为治疗骨质疏松症的主流药物主要是伊班、阿仑和利塞,不含氮的BPs,伊替膦酸,帕米膦酸,唑来膦酸,氯屈膦酸,替鲁膦酸,阿仑膦酸,伊班膦酸,利塞膦酸,含氮的 BPs,伊班膦酸钠是含氮的双膦酸盐类药物,结构 / 功能的关系,与骨矿物质相连,作用于破骨细胞,体内的作用效果,Semin Arthritis Rheum 37: 1-12,双膦酸盐类药物可能的作用机制,细胞凋亡,破骨细胞,成骨细胞,抑制,破骨细胞的功能,双膦酸盐,骨,骨形成,羟基磷灰石,持续,Semin Arthritis Rheum 37: 1-12,不同双膦酸盐类药物的给药方式,口服剂型,静脉剂型,依替膦酸氯屈膦酸阿仑膦酸利塞膦酸伊班膦酸,伊班膦酸帕米膦酸唑来膦酸,超范围用药,依替FDA未批复,每日口服10mg的阿仑膦酸钠最常见的副作用,Product information Fosmax brand of alendronate sodium. Merck & Co.,Inc., West Point,PA 19486, March 1996,口服双膦酸盐的服药程序繁琐,6-8盎司白水服用不可用矿化水、咖啡、茶、果汁前后30分钟空腹、不能躺下,Product information Fosmax brand of alendronate sodium. Merck & Co.,Inc., West Point,PA 19486, March 1996,有严重低血钙肾脏疾病孕妇需要护理的病人有严重上消化道问题的病人,Product information Fosmax brand of alendronate sodium. Merck & Co.,Inc., West Point,PA 19486, March 1996,口服阿仑不能给药的人群,双膦酸盐类药物的静脉给药方式,伊班膦酸唑来膦酸,每3月1次，2mg每年1次， 5mg,静脉的第三代双膦酸盐伊班膦酸钠是国内批复的唯一静脉治理骨质疏松症的药物。,第三代的伊班膦酸静脉安全性好，作用效果与阿仑相当，由于没有口服给药的消化道症状和繁琐的服药程序，且安全性在所有的双膦酸中是最好的，与安慰剂相当第三代的唑来膦酸仅在国外上市，国内没有销售,艾本的临床试验,试验组CTX于治疗3、6、12月时均显著低于对照组（P0.05）,0,5.0,L2-4,静脉伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症,5.1,4.8,3.8,N=353mg/2mo,N=365 3mg/3mo,N=3772.5mgorally,静脉治疗的效果优于口服,Arthritis Rheum. 2006 Jun;54(6):1838-46,肾脏的安全性与安慰剂相当,肾脏的毒副作用与安慰剂相当,安慰剂（n=157）,伊班膦酸钠6mg（n=152）,肾脏事件,肾衰竭肾脏疼痛急性肾坏死肌酐增加肾积水总数,1.30.6-1.31.34.5,-0.00.72.60.74.0,EJC Supplements Vol 2 No.5(2004)13-16,ONJ根据疾病的种类的统计,Ann Intern Med. 2006;144:753-761,JADA. Vol.136 1657-1668,主要为静脉帕米和唑来及少数口服阿仑的使用者,国内：艾本自上市以来还未见国人发生此病！国外：口服的阿仑报道较多 静脉的帕米和唑来,OP治疗中ONJ的发病率很低患者不用考虑,ONJ的预防,在应用BPs药物前，最好先到专业口腔门诊进行检查，治疗相关口腔疾患，并随时保持口腔洁净选用双膦酸盐药物时应慎重，如选用唑来膦酸，连续应用的时间最好控制在一年以内，或选用伊班膦酸钠。在应用双膦酸盐药物时，尽量避免口腔侵入性手术治疗，如拔牙、根管治疗等。,J Chem Oncol 2005,23(34)8580-7Haematologica 2006,91(7):968-71,静脉的剂型用药次数少依从性好效果优于口服副作用与安慰剂相当是严重的骨质疏松症患者的治疗的首选,Semin Arthritis Rheum.37:1-12,静脉给药的特点,骨质疏松症国外诊断并治疗的流程,骨折风险,评估口服治疗,不能口服治疗,口服双磷酸盐,静脉双磷酸盐,是,否,无效/无法耐受,无效,特立帕肽,严重,轻到中度,The American Journal of Managed Care,2007, 13(11),S290-S308,骨质疏松症,国 外 临 床 应 用,伊班膦酸钠的药物治疗范围,原发骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,男性、老年性骨质疏松症,继发骨质疏松症,糖皮质激素引发的骨质疏松症,Klinefelters 综合征,肾性骨病,每3个月一次的伊班膦酸钠的有效性和安全性,Adami采用2mg与1mg对比观察治疗骨质疏松症的疗效，伊班膦酸钠2mg组治疗一年后腰椎骨密度增加达到5.0%，疗效明显优于1mg组。 并且达到了口服双膦酸盐药物的疗效。,Bone 34 (2004) 881 889,伊班膦酸钠治疗骨质疏松症后BMD增加的百分比,随机双盲对照研究结果：125例绝经后患骨质疏松症后妇女，一组用伊班膦酸钠0.25-2mg，一组用安慰剂治疗，每3月一次，一年后测定BMD。两组患者性别、年龄、预后匹配。,Am J Med 1997,Oct;103(4):298-3 07,间断的静脉伊班膦酸钠静脉注射减少皮质激素诱导的椎骨骨折的风险,伊班膦酸钠 阿法骨化醇 P 值 L2-L4 13.3% 2.6% 0.001 股骨颈 5.2% 1.9% 0.001 新椎骨骨折率 8.6% 22.8% =0.043 背痛 0.001 高度降低 0.001,Osteoporos Int (2003) 14: 801807,伊班膦酸钠2mg每3个月一次静脉注射疗效确切，耐受性良好且用药方便，有望成为医生治疗骨质疏松症的重要手段并且有取代口服双膦酸盐药物的潜在价值。,n=115,治疗皮质激素引起的骨质疏松症,104例CIO分组，每天均补钙500mg，一组使用Ibandronate2mg/3个月，一组使用阿法骨化醇1mg/天 于2年后测定BMD,Rheumatology(Oxford)Jun 42:743-9,2003,14名患原发性骨质疏松症的男性患者, 平均年龄 57 12岁 (年龄范围: 40-73), 接受 2mg 伊班膦酸钠 每3个月1次，超过2年，且每天补充 1 钙 and 880 UI的维生素 D.,静脉伊班膦酸钠治疗男性骨质疏松症,骨密度 P-值 腰椎 6.71.5% 0.001大转子 3.20.8% 0.05,J Endocrinol Invest. 2003 Aug;26(8):728-32,局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）,局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）以发病急并伴有剧烈疼痛，骨转换速率加快和骨密度降低为特点。传统治疗方法有限且多数无效，伊班膦酸钠静脉注射起始剂量4mg，而后每3个月2mg，治疗6个月，不仅能显著地缓解疼痛，还能明显增加骨密度。,Osteoporos Int (2005) 16: 20632068,80名 肾移植患者被随机地分配到干预试验组中 ，治疗组 (n = 40) 于移植前、和移植后的3、6、9个月，分别接受静脉注射伊班膦酸钠 腰椎, -0.9 6.1%对 -6.5 5.4% (P 0.0001); 股骨颈, +0.5 5.2% 对 -7.7 6.5% (P 0.0001); 股骨颈中段, +2.7 12.2%对-4.0 10.9% (P = 0.024).伊班膦酸钠组较少的发展为脊柱畸形 (7 个病人有 7处畸形 对个 12 病人有 23 处畸形; P = 0.047).身高的降低伊班膦酸钠组对对照组为：0.5 1.0 cm 对1.1 1.0 cm (P = 0.040). 伊班膦酸钠组有较少的注射后急性期偶发反应 (11 对 22; P = 0.009).,伊班膦酸钠对肾移植病人骨质 的丢失和肾功能的影响,J Am Soc Nephrol 12:1530-1537,每3个月1次的静脉伊班膦酸钠对Klinefelters 综合征病人骨密度和骨重建的影响,用每3个月1次的2mg静脉伊班膦酸钠治疗2年，腰椎、股骨颈和全身，每年骨的平均丢失率分别为 1.3, 0.9, 和 0.6%，钙的补充1000mg。,CTX PINP BMD(%)经过 6 月 -39% -55% 腰椎 股骨颈 全身 (P0.05) 经过 12 月 7.82.3 3.84.0 4.72.2 经过 24 月 10.14.3 6.75.5 5.52.5 (P0.05),Bone. 2003 Oct;33(4):589-96,显著增加肾性骨病和ESRD的骨密度和降低骨转换,16例ESRD病人接受2mg的伊班膦酸钠每4周一次治疗，共48周,疗前,疗后,羟基磷灰石钙 T-值,88.94 31.68 mg/ml-3.08 +/- 1.11,93.51 35.36 mg/ml -2.