骨质疏松指南-08

原发性骨质疏松症诊治指南解析,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,人民卫生出版社2006年12月出版,原发性骨质疏松症诊治指南,原发性骨质疏松症诊治指南,What Who How,谁有危险? 谁需要测骨密度? 谁需要治疗？,定义? 诊断标准?,如何选择药物? 如何监测? (疗效和安全) 如何提高依从性？,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。,骨质疏松症: 定义,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症诊断,有脆性骨折 骨密度测定,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,BMD: 世界卫生组织推荐标准,理解重点标准T、Z 定义和应用范围是否适用其它人种、性别?在DXA 或 其它测量中的应用?,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,测定值 - 同种族、同性别健康成人骨峰值 T = 标准差,骨质疏松症的诊断标准,女性: 绝经后; 男性: 50岁,测定值 - 同种族、同性别、同龄人骨密度Z = 标准差,骨质疏松症的诊断标准,女性: 绝经前; 男性: 50岁,测定值 - 同种族、同性别健康成人骨峰值 T = 标准差,骨质疏松症的诊断标准,WHO 推荐标准也适用中国人,中国人的资料,自己的资料,骨质疏松症诊断,有脆性骨折 骨密度测定,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,原发性骨质疏松症诊治指南,What Who How,谁有危险? 谁需要测骨密度? 谁需要治疗？,定义? 诊断标准?,如何选择药物? 如何监测? (疗效和安全) 如何提高依从性？,不可控制因素,可控制因素,人种老龄 绝经母系家族史,低体重药物 (皮质激素等) 雌激素低下（闭经和早绝经） 吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏,谁有危险？（骨质疏松危险因素）,谁需要测BMD？（临床危险因素评估）,有() 1项测BMD,CSOBMR指南， 2006,发现高危患者,骨密度测定,评估骨折风险,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,谁需要测BMD？谁需要治疗?,骨质疏松性骨折临床危险因素,年龄性别体重身高以往骨折史父母髋骨骨折,当前吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/日骨密度(BMD),Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,T-score,未来10年发生骨质疏松性骨折的概率 （绝对风险）,Kanis JA.Osteoporosis Int. 2001; 12:989,女性,男性,50,60,70,80,50,60,70,80,%,%,绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程,无骨折史,BMD T= -2.5,BMD -1= T -2.5,治 疗,有骨折史,治 疗,IOF and NOF 2008,BMD -1 T,绝经后妇女,绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程,无骨折史,BMD T= -2.5,BMD -1= T -2.5,治 疗,有骨折史,治 疗,IOF and NOF 2008,BMD -1 T,基础措施,绝经后妇女,?,Khosla S, Melton LJ. Osteopenia N Engl J Med 356:2293-2300, 2007.,“骨质疏松症”患者骨折率最高，但多数骨折发生在“骨量低下”的绝经后妇女,骨折率,骨折妇女数量,骨密度（T值）,骨折率,骨折妇女数量,骨密度分布,绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程,无骨折史,BMD T= -2.5,BMD -1= T -2.5,治 疗,FRAX,有骨折史,治 疗,IOF and NOF 2008,BMD -1 T,基础措施,绝经后妇女,绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程,无骨折史,BMD T= -2.5,BMD -1= T -2.5,治 疗,FRAX,有骨折史,治 疗,IOF and NOF 2008,BMD -1 65岁,年龄65岁,治疗,测BMD,有骨折史,父母 骨折史 T -1,糖皮质 激素 T -2,其它危险 因素T -2.5,治疗,IOF and NOF 2008,原发性骨质疏松症诊治指南,What Who How,谁有危险? 谁需要测骨密度? 谁需要治疗？,定义? 诊断标准?,如何选择药物? 如何监测? (疗效和安全) 如何提高依从性？,骨质疏松的防治策略,基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）预防跌倒药物治疗,骨质疏松的防治策略,基础措施：调整生活方式骨健康基本补充剂钙剂 （成人800MG/天，绝经后妇女和老年人1000MG/天）维生素D （成人200IU/天，老年人400800IU/天） 目前尚无充分证据表明 单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗,中国居民的膳食钙摄入普遍不足,2002年中国居民膳食营养与健康状况调查结果显示：我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg，城市为438.6mg，农村为369.6mg,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,对BMD有益 可能预防脊椎骨折 用于基础补充治疗 用于配合其它治疗 对钙摄入较低人群效果更明显,钙与骨质疏松,维生素 D与骨质疏松,对BMD有益 活性维生素D能预防椎体骨折 可能预防非椎体骨折 促进钙吸收 增强肌力和平衡功能，预防跌倒,骨质疏松药物治疗,药物治疗适应症： 已有骨质疏松症（T=-2.5） 已发生脆性骨折 已有骨量减少（2.5T=-1）并伴有骨质疏松症危险因素者,防治骨质疏松药物,治疗选择: 临床决策依据,证据的强度（有效性）风险和副反应额外受益（骨以外的益处）患者的意愿和需求,骨质疏松药物治疗,50 55 60 65 70 75 80 85,雷洛昔芬,岁,HT,双膦酸盐,Seeman & Eisman, MJA Vol 180 15 March 2004, p298-303,绝经后妇女骨质疏松的治疗策略,基础措施:健康生活方式,充足钙和维生素摄入, 预防跌倒,阿仑膦酸钠（福善美）,有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有十年临床使用研究资料的药物剂型 10毫克/片 qd ; 70毫克/片 qw,骨质疏松治疗,阿仑膦酸钠的作用机制,福善美选择性地结合在,骨吸收的活跃部位,，抑,制破骨细胞的活性，,从,而减少骨量被吸收,。,当平均新形成的,骨量超过被吸收,的骨量时,.,福善美治疗使骨,量获得持续的净,增加,，,使骨量趋,于恢复正常,.,阿仑膦酸钠减少骨折的效果非常卓越治疗绝经后女性骨质疏松症,与基线时的妇女比较（无论有无骨折）18个月时髋部骨折危险性降低63% (p=0.014 vs. 安慰剂)12个月时临床椎骨骨折危险性降低59% (p=0.03 vs. 安慰剂)与基线时的妇女比较（已有骨折）3年时多发性椎骨骨折危险性降低90% (p0.001 vs. 安慰剂),对FIT试验中3658名55-80岁的用阿仑膦酸钠10mg/天或安慰剂进行治疗的绝经妇女进行抗骨折疗效评估 (汇总数据)摘自 Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124; Yates AJ, Rodan GA DDT 1998;3(2):6978.,骨折干预试验 (FIT),男性骨质疏松症 比您所预想的更为普遍，更为严重,三分之一的髋部骨折发生在男性165岁以后男性的骨折发生率显著增加2只有41%的男性在髋部 骨折后可完全恢复活动 能力3髋部骨折随访发现男性 的死亡率是女性的两倍4,5 (31% vs 女性17%)4,疗效监测,临床症状骨密度变化骨转换指标骨折,骨转换指标与临床决策,骨形成指标血清碱性磷酸酶（ALP)骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型前胶原C端肽 (PICP) I型前胶原N端肽(PINP),骨吸收指标尿钙/肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）血I型胶原C端肽（S-CTX）尿I型胶原C端肽（U-CTX）尿I型胶原N端肽（U-NTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）,骨转换指标与临床决策,骨转换率骨丢失率骨折风险对治疗反应效/价,临床实践中的治疗依从性,骨质疏松药物治疗依从性的荟萃分析,%,52,50,42,Mayo Clin Proc 2007;82(12):1493,依膦(N=41),福善美(N=48),固邦(N=66),约87%的患者服用时间不足3个月,Source: 06年新华信公司调研结果,不坚持治疗是一个严重的问题！IOF报告显示：每年约有半数的患者停止其每周的治疗，已成为骨质疏松防治的最大瓶颈，从而使其面临更大的骨折风险，同时也加重了困窘的卫生保健系统的压力