临床营养学课件整理

蛋白质1 必需氨基酸（essential  anmino acid，EAA）：人体不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须靠食物供应的一类氨基酸,共 8 种，儿童 9 种2. 氨基酸模式（amino acid pattern，AAP）： 食物蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例3. 参考蛋白质（reference protein，RP） 将与人体蛋白质氨基酸模式最接近的蛋白质称为参考蛋白质，一般将鸡蛋蛋白质作为实验中的参考蛋白质，常用它来评价食物蛋白质的质量。食物蛋白质氨基酸模式与人体越接近，则被机体利用的程度越高，食物蛋白质的营养价值也越高。4. 限制氨基酸（limiting amino acid , LAA）食物一种或几种必需氨基酸含量相对较低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用，这些含量相对较低的氨基酸称为限制氨基酸。5. 蛋白质互补作用: 两种或两种以上食物蛋白质混合食用，其中所含有的必需氨基酸取长补短，相互补充，从而提高蛋白质的利用，称为蛋白质互补作用。举例：大米赖氨酸含量较低，蛋氨酸较高，大豆蛋白质恰恰相反，混合食用时相互补充。6. 食物蛋白质的互补作用的三个原则食物的生物学种属越远越好；搭配的种类越多越好；食用时间越近越好，同时食用最好7. 成年人：1.01.2g/kg.d。其中，优质蛋白质应占蛋白质总量 3050。8. 蛋白质缺乏: （1）干瘦型(marasmus)：膳食中长期缺乏蛋白质、热能和其他多种营养素所致。 （2）水肿型营养不良 (kwashiokor)：因膳食中长期缺乏蛋白质而热能的供给基本足够。9.蛋白质过量: 加重肾脏负担; 可能会伴随动物脂肪以及胆固醇的摄入过多 ;导致骨质疏松. 根据我国成人的饮食特点：碳水化合物：5565；脂肪：2030 ;蛋白质：1015 。碳水化合物1 低聚果糖不能被人体消化酶分解利用，有刺激肠道蠕动，防止便秘的作用。 2. 糖醇是单糖衍生物，可以提供甜味，而不提供热量和营养，糖醇又被称作“食糖替代品”，用糖醇制取的甜食品称“无糖食品”。3. 碳水化合物的摄入充足时，以此为能量，避免将宝贵的蛋白质用来提供能量。即碳水化合物具有节约蛋白质作用(sparing protein action)。4. 碳水化合物摄入不足时，机体动员储存脂肪供能，但机体对脂肪酸的氧化能力有限，多余脂肪在分解中产生过多的酮体，酮体不能及时被氧化而在体内蓄积，产生酮血症和酮尿症。膳食中充足的碳水化合物可以防止上述现象的发生，因此称为碳水化合物的抗生酮作用(antiketogenesis)。人体每天至少需要补充 50-100 克糖类才可以防止酮血症产生。5. 市场上的许多“无糖食品”准确的说应当是“ 无食用糖食品” ，是相对于含食用糖的甜食而言的，即“无糖” 是指不含食用糖（如白糖、红糖等） ，但没有食用糖，不等于没有糖类物质存在。6. 血糖生成指数（Glycemic Index，GI）: 指餐后不同食物血糖耐量曲线在基线内面积与标准糖（葡萄糖）耐量面积之比，以百分比表示。7. 膳食纤维和蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、水等并列为第七类营养素 膳食纤维的主要生理功能:预防便秘 ; 控制体重，防止肥胖。降低血液中胆固醇浓度 预防结肠和直肠癌; 改善糖尿病症状正常成年人一天需要 25-35 克 脂类1.脂类分为：脂肪（甘油三酯）和类脂（磷脂，固醇类） ，人体内前者占 99%，后者占 1%2.脂肪酸按饱和程度可分为：（1 ） 饱和脂肪酸:  主要来源：热带植物、肉类、乳制品升高血清胆固醇和 LDL（2 ） 单不饱和脂肪酸: 主要来源: 橄榄油、茶油与多不饱和脂肪酸作用类似，但不降低 HDL(3)多不饱和脂肪酸：-6 多不饱和脂肪酸 ，主要来源：坚果、植物油-3 多不饱和脂肪酸，主要来源：深海鱼油减低血清胆固醇和 LDL，但同时可使 HDL 降低。3. 必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA）：指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通过食物供给的脂肪酸。 包括 -亚麻酸和亚油酸4. 胆固醇是最重要的固醇类物质。人体 90%存在于细胞中是胆汁、性激素肾上腺素和维生素 D 等重要生物活性物质的合成原料5. 脂肪或油，不管来源于动物还是植物, 每克约提供 9 千卡的热量，都是高能量的物质6. 可可黄油、椰子油和棕榈油富含饱和脂肪酸，海生动物和鱼富含不饱和脂肪酸。鱼油中含有丰富的 DHA 和 EPA，具有重要的营养价值。营养素与肿瘤发生的关系与肿瘤发生有关的营养素有：脂类、 维生素、蛋白质、微量元素、热 量、膳食纤维等；可能受营养影响的肿瘤主要为：食管 癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。1、 脂  肪膳食中脂肪对肿瘤的影响可能是研究最为彻底的营养因素。2 蛋白质过高或过低都易引起某些癌症的发生，故摄入量应适当。3.摄食精制碳水化合物与乳腺癌、结直肠癌的危险性增加有关。膳食纤维的摄入量与肠癌与乳腺癌的发生危险性呈现负相关。4. 维生素维生素 A: 维生素 A 与肿瘤发生关联。起源于上皮组织的恶性肿瘤（皮肤癌、食管癌、胃癌、肺癌等）的发生均与之缺乏有关。维生素 C 有很强的抗癌作用。硒的抗癌作用比较明确。食物加工过程中产生的致癌物（1）N亚硝基化合物   （2 ）多环芳烃化合物   （3）黄曲霉毒素（4）农药、重金属等化学污染物   （5 ）杂环胺5.肿瘤病人的代谢特点：能量和营养物质的代谢异常1、能量代谢异常  机体消耗的增加亦2碳水化合物代谢异常  葡萄糖不耐受症，这是由于胰岛素抵抗或胰岛素释放不足所造成3脂肪代谢异常 脂肪分解作用增加、合成降低，血清脂蛋白酶活性降低，进而出现高脂血症。4蛋白质代谢异常  肝脏蛋白质合成增加，而肌肉蛋白质合成降低, 病人血浆支链氨基酸含量也下降。5维生素代谢异常 病人血浆中抗氧化维生素含量下降，如胡萝卜素、维生素 C 和维生素 E 等6. 微量元素代谢异常  癌症病人大多有硒含量降低和锌含量降低，可见抗氧化能力降低和细胞免疫功能下降。胃癌病人还可见血钴和锰含量下降。7.营养治疗的原则(1) 目的：满足病人的机体需要，改善其营养状况，增强免疫功能，提高病人对手术、放疗、化疗的耐受力。1. 能 量: 要适量 2.蛋 白 质: 要充足( 高代谢,  手术、放化疗需要大量蛋白质,蛋白质供给量应占总能量的 1520，其中优质蛋白应占 13 以上。3、脂 肪: 应限制,  应占总能量的 1520 。4碳水化合物: 主要供能物质，应占总能量的60 65。5 维生素和矿物质:  若膳食调整不能满足需要, 可直接补充相应制剂。6 特殊营养成分:  有些食物具有很强的防癌作用,如促进因子、大豆中的异黄酮7 其  他：肝功不全时应限制水、钠 摄入，肾功不全时应限制蛋白质摄入，接受放疗、化疗时饮 食宜清淡。常 量 元 素1. 除碳、氢、氧、氮外，其余元素统称为矿物质。2. 常量元素：体内含量占体重 0.01%以上的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种3. 微量元素：体内含量占体重 0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟  、钴等14 种为人体必需称为必需微量元素。4. 矿物质有哪些特点？（1 ）体内不能合成（2）组织器官中分布不均（3）存在协同或拮抗效应（4）需要量少，生理范围窄，可中毒5. 几乎 99的钙集中于骨骼和牙齿钙过量：增加肾结石的危险性，抑制铁吸收，降低锌的生物利用率，对镁代谢有潜在副作用建议摄入量：成年人：800mg 成年人和一岁以上儿童钙的可耐受最高摄入量 2000mg/d缺少钙会出现骨质疏松，用维生素 D 预防，6镁：骨骼牙齿构成，酶促反应，保护心血管7.镁缺乏：可引起肌肉痉挛、心动过速、食欲减退、  倦怠和恶心、呕吐、甚至精神错乱、幻觉、定向力障碍。此外，还有骨质疏松，龋齿，经前期综合症，心室早搏8.缺钾的临床表现：神经肌肉、消化、心血管、泌尿、中枢神经等系统发生功能性或病理性改变。主要表现为肌无力及瘫痪、心律失常、横纹肌肉裂解症及肾功能障碍等。9. 蔬菜和水果是钾的最好来源。夏季人体容易发生缺钾（丢失多，摄入不足，消耗多） ，建议多吃水果，多喝绿茶微量元素：1.铁是人体必需微量元素中含量最多的一种，总量约为 45g,分为功能铁和储存铁两种2.食物中铁有两种形式：血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高3.鞣酸，茶酚胺，酸等不利于铁的吸收，维生素 C，核黄素，肉类因子 利于铁的吸收4. 铁的适宜摄入量（AI）是成年男子 15mg，女子 20mg，可耐受最高摄入量（UL）50mg。5.碘缺乏：地方性甲状腺肿，克丁病（呆小症） ，粘液性水肿，6. 世界卫生组织将碘缺乏病、维生素 A 缺乏与缺铁性贫血并列为重点防治，并提出限期消除的三大微量元素营养不良疾病。7.锌：金属酶成分，促进生长发育，生殖器的发育和功能，维护正常的味觉，视觉，听觉，嗅觉功能8.锌推荐摄入量：成年男子 15.5mg，可耐受最高摄入量 45mg；女子 11.5mg，可耐受最高摄入量 37 mg。锌极好来源：贝壳类海产品、红色肉类、动物内脏类9 硒 ：抗氧化，抗衰老，缺乏：克山病，大骨节病10. 三价铬是葡萄糖耐量因子的活性成分，增强胰岛素作用，降低血糖，啤酒酵母、家畜内脏不仅含量高，而且活性大11. 氟：预防龋齿和老年性骨质疏松症，过多时： 氟斑牙，氟骨症12. 钴元素是维生素 B12 的组成成分维生素1.分为两类：脂溶性：ADEK ；其余为水溶性2.维生素 A：包括了所有具有视黄醇生物活性的  化合物主要是维持正常视觉功能和上皮细胞的健康缺乏可表现为：夜盲症，干眼症，角膜软化症3.维生素 D：与 Ca 的代谢有关，缺乏：佝偻病，骨质疏松，龋齿等4.维生素 E：又名生育酚，分布最广，活性最高，稳定，抗氧化，维持细胞的稳定5.维生素 B1：又称硫胺素、抗脚气病因子、抗神经炎因子。人类不能合成硫胺素，必需通过食物摄取。6.维生素 B2：又称核黄素,其摄入不足可以导致很多生理改变，如生长障碍和一系列的皮肤损害。如口腔生殖系综合征7.维生素 C：又称抗坏血酸，不耐热，不耐碱。缺乏致坏血病住院病人的营养评价：1.各类住院病人中，营养不良发生率普遍较高，以蛋白质- 能量营养不良（protein-energy malnutrition）为甚2. 病人的营养评价（nutritional assessment）是识别营养不良的重要手段，也是实施营养治疗和营养支持的前提条件3.评价内容：膳食营养，临床生化，体格检查4.体格检查包括：身高，体重，皮褶厚度及其他部位的厚度，测体重时应排除腹水，肿瘤，利尿剂等5. 理想体重(kg)=身高(cm)-105  实际体重如为：理想体重10%，则为正常，10%20% ，则为超重或瘦弱， 超过20%，则为肥胖获极瘦弱。体质指数 BMI=体重(kg)/(身高 m)2BMI 正常值为 18.524.9 ，  30 为肥胖中国人 BMI 评价标准：体重过低：18.5      体重正常：  18.523.9 超重：  2427.9 肥胖：28临床上利用皮褶厚度反映体内脂肪储量。选准部位, 固定 3 秒；  重复 3 次。若皮褶厚度小于 5mm，表示无皮下脂肪； 超过参考值 120%以上则为肥胖。正常参考值： 男性为 8.3mm，女性为 15.3mm。上臂臀围是反映人体肌肉蛋白营养状况的指标。当血清白蛋白小于 28g/L 时，87%患者的UAMC 缩小。臀围就是臀部向后最突出部位的水平围度。腰围与臀围比值，男性苹果型>0.9,女性苹果型>0.8血浆蛋白质含量是评价病人蛋白质营养状况的常用指标，包括：血清白蛋白； 前白蛋白； 运铁蛋白, 甲状腺素结合蛋白, 视黄醇结合蛋白等。血浆白蛋白含量能更好地反映机体较长时间的蛋白质营养状况,持续的低白蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指标。 血清前白蛋白是一个较敏感的反映近期蛋白质营养状况的指标，不宜作为高度应激状态下营养评价的指标。血清运铁蛋白灵敏度和特异性不够理想，仅在人群营养状态的流行病调查时使用。血清视黄醇结合蛋白，半衰期短，反应过于敏感，而影响了该指标的特异性。因此在临床上应用不多。血清白蛋白:半衰期：20d，正常值：35-50g/L半衰期较长的白蛋白和运铁蛋白可反映人体内蛋白质的亏损情况，而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白则更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。注意：评价患者蛋白质营养状况时，还要考虑病人的肝脏功能是否正常、胃肠道或肾脏有无大量蛋白质丢失等情况。营养风险筛查营养风险是指现存或潜在营养和代谢状况导致的疾病或术后出现相关临床结局的机会，是与营养因素有关的出现不良临床结局(如并发症) 的风险，而非出现营养不足的风险。NRS2002 所观察的内容包括 3 部分： 营养状态评分；疾病严重程度评分；年龄的调整评分。总分3 分判定为具有营养风险 。NRS 2002 与 MUST、NRI 相比具有更高的灵敏度和特异度。膳食指南：2007 年版膳食指南           食物多样，谷类为主，粗细搭配；多吃蔬菜水果和薯类；每天吃奶类、大豆或其制品；常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；食不过量，天天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要适当；每天足量饮水，合理选择饮料；如饮酒应限量；吃新鲜卫生的食物。 除此之外，新指南建议成年人每天进行累计相当于步行 6000 步膳食宝塔建议的各类食物的摄入量一般是指食物的生重肠内与场外营养支持：一，住院病人营养需要量的确定：1.热能需要量：基础能量消耗代谢；理想体重计算 2.蛋白质需要量：  一般：1.01.5g/kg.d    应激：1.52.0g/kg.d肝、肾功能损害：加以限制肠内：整蛋白、肽、氨基酸；肠外：只能是氨基酸 血浆、白蛋白等血液制品不能作为蛋白质氮源的营养补充。3.脂肪需要量：按非蛋白热能的 2530%供给;肠内从食物中摄取;肠外主要应用脂肪乳剂;     4.碳水化物：占非蛋白热量的 6575%;5.其他：维生素、无机盐按需要量供给。二肠内营养支持优  点：符合生理功能；早期肠内营养支持可降低伤后高代谢；安全、经济、方便。肠内营养制剂提供的营养更为全面、均衡；保护肠粘膜，防止细菌移位；禁忌症：胃肠功能严重衰竭； 肠梗阻、肠穿孔、消道出血； 急性胰腺炎；顽固性呕吐、严重腹泻；年龄小于 3 个月的婴儿；严重的应激状态。并发症：机械并发症：置管损伤；喂养管移位至胃；导管堵塞；导管误入呼吸道；胃肠并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应；吸入性肺炎：胃蠕动降低、胃潴留引起的食物返流所致。三重