临床营养学肾脏疾病营养

肾脏疾病的营养治疗,上海交通大学医学院   营养系       瑞金医院临床营养科,学习目标,掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点，         营养治疗目的和原则。 熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的         主要内容。 了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则,概  述,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水   蛋白质   脂类   碳水化合物   钾   钠   磷   钙,能量,蛋白质,肾小球滤过率(GFR),肾血流量,营养素与肾脏的关系,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力          肾小球的硬化   高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长    因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生    长因子和血小板来源生长因子的基因表达）,肾 小 球 硬 化                                            肾 间 质 损 伤          间 质 纤 维 化,高蛋白饮食,脂类,高脂血症             肾小球硬化 (高胆固醇血症)           肾小球脂质沉积               ( 氧化型 LDL ),钠,99.5%的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压,钾  摄入的钾 90% 经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,钙,摄入量的 1020 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收,磷  摄入量 的 70% 由肾脏排泄  肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收,肾功能减退,磷排泄,血钙,血磷,膳食纤维    不能被机体消化吸收的碳水化合物                               (非淀粉多糖）,降脂  改善餐后血糖和胰岛素水平  改善大肠功能,肾脏                        肝脏尿素                                 NH3尿排泄        尿素-氨-微生物蛋白合成          粪氮排泄                                   SCFA                     肾脏和消化道氮排泄平衡,膳食纤维,粪氮占总氮比例 14%酪蛋白                      12% 14%酪蛋白+F                 23% 40%酪蛋白+F                 10%   8%酪蛋白+F                 46%,低蛋白饮食+膳食纤维     粪氮排泄,Younes H. J Nutr Biochem.1996;7:474,掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性,肾脏病营养治疗主要内容,急 性 肾 炎  ( acute glomerulonephritis ),好发年龄      儿童多见   临床表现     潜伏期： 10天     肾炎综合征：     血尿、水肿、高血压   预后,肾小球毛细血管袢淤滞,营养及代谢特点,肾小球滤过率,肾小管重吸收正常,水钠潴留,氮质潴留,电解质紊乱,营养治疗目的,消除水肿，减弱肾脏负担  纠正电解质紊乱  维持机体营养需求,营养治疗原则       低盐饮食,能量      2530 kcal / kg.d（成人）限制水、钠    摄入量= 前一天液体排出量（尿、粪、呕吐物）                        + 500 ml    低盐：2 3 g / d    无盐：舒张压 > 100 mmHg、严重水肿、心力衰竭,1gNaCL:390mgNa,1g 盐留滞120ml水,蛋白质   （ 根据肾功能而定）     一般：0.81.0 g / kg.d        氮质血症者：0.6 g / kg.d        选高生物价蛋白食物：牛奶、鸡蛋白 钾      少尿、高血钾者 ：避免高钾食物        含钾高的食物：鲜蘑菇、香蕉、红枣、香菇、韭菜 利尿食物      苡仁、鲤鱼、冬瓜 补充维生素   新鲜蔬菜、水果、维生素制剂?,慢性肾炎,多种病因致病,多种病理类型组成 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临   床表现   病程迁延，最终将发展为慢性肾功能衰竭 代谢特点类似慢性肾衰竭早期 营养治疗参考慢性肾衰竭治疗原则,病理,系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病） 局灶性节段性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎,结局： 硬化性肾小球肾炎,营养治疗原则,能量      30 35 kcal / kg.d     蛋白质   （ 根据肾功能而定）              一般：          < 1.0 g / kg. d             肾功能减退： 0.6 g / kg. d     钠盐       高血压和水肿 ：< 3g / d     脂肪   SFA,碳水化合物,肾病综合征( nephrotic syndrome ),系多种原因所致的一组临床症候群主要特点：              大量蛋白尿 （> 3.5 g / d）              低白蛋白血症 （ALB < 30 g/d）              水肿              高脂血症分类：原发性、继发性,代谢特点,- 大量蛋白尿 - 血管内白蛋白池分解代谢率- 肾小管的降解增加- 摄入不足,低蛋白血症  -  血白蛋白,肌肉组织蛋白    合成 分解 肝脏蛋白质合成,蛋白质代谢 负氮平衡,（15%）,脂代谢,肝脏脂蛋白合成外周利用分解,高脂血症,（TC、TG、VLDL、LDL）,低蛋白血症,高脂血症 是 肾功能恶化的危险因素,微营养素代谢,低钙血症 缺铁性贫血 锌缺乏,水钠代谢,血浆胶体渗透压血容量下降“原发性钠潴留”,水肿,营养治疗目的,调节蛋白质代谢，改善营养不良 减轻水肿 调节脂代谢 减轻肾脏负担,充足能量、低脂、富含碳水化合物维生素饮食，宜清淡、消化,High vs low ?,蛋白质,增加肾病综合征患者肝脏白蛋白的合成。引起白蛋白的部分分解速率增加和尿中白蛋白的排泄增加。（作用大于合成）高蛋白饮食不能使血中白蛋白浓度升高，反而会导致其下降。,高蛋白饮食 .,临床研究,对象：肾病综合征患者 方法：“高”蛋白组0.8g/kg.d         “低”蛋白组0.6g/kg.d 结果: 两组均正氮平衡(P>0.05) 结论: 低蛋白饮食可抑制氨基酸氧化,抑制蛋         白质分解,刺激合成。,+ 尿蛋白丢失克数,Maroni 等,对象: 肾病综合征患者方法: 极低蛋白 0.3g /kg.d + EAA 或 - 酮酸           10 - 20g/d10月结果: 尿蛋白9.3       1.9g/d;  血白蛋白 25     38 g/d           TC   ;  GFR 升高或不变结论: 限制蛋白饮食, 补充 EAA  或 - 酮酸           尿蛋白排泄量             血浆白蛋白          稳定或改善肾功能,Walser等,营养治疗原则（1）,蛋白质 极期（Alb<20g>10g/24h): 1.2 1.5 g / kg.d 一般:               0.8 1.0 g / kg.d 肾功能不全:  0.6 0.8g / kg.d 优质蛋白占 2 / 3 能量     3035 kcal / kg.d,*  摄入量= 0.8-1.0 g/kg.d+ 24h 尿蛋白丢失量,营养治疗原则（2）,限钠盐食盐:  12 g / d   忌腌咸制品钾补钙、锌、维生素(水溶性）,脂质脂肪     占总能量 < 30 %SFA、MUFA、PUFA = 4.3%、10.9%、12.8%胆固醇: < 300 mg / d,食物：绿色蔬菜、牛奶、瘦肉药物：罗钙全、多种维生素制剂等,鱼油,肾小球滤过率（GFR）迅速下降和代谢紊乱为特征的临床综合征。 急性肾衰占住院病人的 5% 重症监护室病人的30 % 粗略估计，我国每年急性肾衰的发病数   应为2050/万。,急性肾衰竭（ARF）,ARF,狭义：急性肾小管坏死 ( 7580% )分类：肾前性、肾后性、肾实质性主要机理：  1.      肾血流动力学改变 2.  肾缺血-再灌注细胞损伤机理 3.  急性肾小管损害学说,开始期：肾血流灌注                少尿维持期：GFR 5 10 ml / min，BUN、Cr           恢复期：GFR 回复，BUN、Cr          正常or    少尿期、多尿期、恢复期主要表现 水肿     电解质紊乱   高钾血症 酸中毒   急性尿毒症症状 继发感染,ARF,临床病程,ARF,代谢特点,高分解代谢    应激介质（激素、细胞因子）和免疫介质        糖原分解、蛋白分解、糖异生    胰岛素介导的蛋白合成    胰岛素抵抗    脂解受抑 水、电解质失衡 代谢性酸中毒,增强,负氮平衡高糖血症高甘油三酯血症,蛋白质分解代谢机制,胰岛素抵抗  能量代谢异常  代谢性酸中毒  支链氨基酸的影响(亮氨酸）  急性尿毒症  其他,微营养素     水溶性维生素     维生素D 活性受损     维生素C、血硒      抗氧化能力下降,ARF,代谢特点,ARF 营养支持目的,促进免疫功能恢复、伤口愈合和器官     功能恢复。  缓解尿毒症、阻止肾脏疾病的进展     不是此时的主要目的。,ARF 病人营养素的需要量,g/kg.d,最大量 1.7,高分解代谢,g/kg.d,1.0-1.5,替代治疗,g/kg.d,最大量 1,0.6-0.8,保守治疗,EAA+NEAA,氨基酸,g/kg.d,最大量 1.5,0.8-1.2,脂肪,g/kg.d,最大量 7,3-5,碳水化合物,kcal/kg.d,20-30,能量(非蛋白）,ESPEN,Clinical nutrition 2006,分解代谢程度和营养支持方案,*  替代治疗,UNA（g/d）=       尿尿素氮 + 透析液尿素氮 + 体内尿素氮变化       体内尿素氮变化（g/d）= SUNf - SUNi BWi                             0.6  + BWf - BWi SUNf 1.0,尿素氮生成率（urea nitrogen appearance，UNA）,PN,最佳的热氮比？  能量过高易高引起高血糖和血脂升高  高分解代谢不能单以增加氮的供给来      纠正,PN   for   ARF   patient,ARF 病人 PN 需要量,急性肾衰病人的营养治疗建议,经口摄入不足时有指征进行人工营养支持蛋白质    保守治疗： 0.55 0.6 g / kg d（经口饮食, 高生物效价蛋白质）             TEN:  0.55 0.6 g / kg d                      0.8 g / kgd    透析：EN 或 TPN 1.0 1.5 g / kg d（严重分解代谢时）      PN ：  平衡 AA（EAA : NEAA = 2 4 : 1）能量： 1.3BEE（以干重计）                 脂肪：20 25 % NPE                 26 kcal / kg d        改善氮平衡慎用 Vit C ,  Vit C ：3050mg /d,  忌用Vit A,ESPEN 2000,慢性肾衰竭,（ Chronic Renal Failure,CRF ),各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia ),慢性肾衰竭病人的营养支持,（ Nutritional Support  of  Chronic Renal Failure ),肾功能不全分期,临床表现,胃肠道  心血管系统  血液系统  呼吸系统  神经、肌肉异常表现,皮肤、骨骼  内分泌代谢紊乱  感染  代谢性酸中毒  水、电解质平衡失调,尿毒症症状,代谢特点,碳水化合物代谢异常    胰岛素抵抗    糖耐量降低  脂代谢异常    TG  、VLDL   、LDL  、HDL  高尿酸血症,CRF,EAA / NEAA     肌肉消耗 蛋白质转换    不伴酸中毒：合成速率、分解速率、                  亮氨酸氧化速率不一    伴酸中毒：  分解速率、BCAA 氧化,蛋白质和氨基酸缺乏,CRF,蛋白质代谢,激素变化             代谢性酸中毒                         蛋白质分解代谢               BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）                                                                                                                        激活                                                                                                              ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径,维生素代谢     原因：摄入/合成不足                维生素结合蛋白水平升高                尿、透析液丢失                降解或清除                药物干扰               结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）                Vit A   、Vit D    、Vit K  电解质紊乱,代谢特点,尿毒症病人          MIA  syndrome (20- 50%) 维持性血透：40%                          Ikizler            1995                        10% 70 %   Bergstrm     1993                        18% 51 %   Qureshi         1998 持续腹透 > 维持性血透                   42%  vs  30%     Cianciaruso  1995营养不良特征各异            最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变,蛋白质 - 能量营养不良,营养不良原因,摄入不足  尿毒症毒性  全身炎症反应（SIRS）  代谢性酸中毒  内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）  透析影响  消化道因素,CRF,SIRS,神经内分泌            分解激素释放                                   组织燃料释放 细胞因子             影响免疫调节                                    改变脏器功能 合成代谢、分解代谢           低蛋白,CRF 启动 SIRS 的诱因,感染、出血 CRF                                      激发细胞因子 透析膜                                      腹透者              腹膜炎,饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入：   nPNA、PCR 综合评估: SGA,慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标,CRF 营养治疗的目的,保持或维持机体良好的营养状态  减少尿毒症毒素积聚  减轻代谢紊乱  延缓肾功能恶化的进展,慢性肾衰病人的营养治疗                      保守治疗时                           （透析前）,营养治疗要点,低蛋白饮食   低磷   低钾,保证能量充足 !,低蛋白饮食,减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化,低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析                     治疗的重要手段,LPD改善蛋白质代谢机制,食欲改善  纠正代谢性酸中毒  减少引起恶病质的细胞因子的产生  其它,蛋白质,传统低蛋白饮食：0.55  0.6 g / kg d                （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：                    0.28 g / kg d + EAA 或 EAA / KA 混合   益处：控制尿素和尿毒症毒性              有助于控制甲旁亢，改善营养不良              增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性              可能改善病人顺应性（食物多样性）              能量足够时可维持氮平衡和营养状况,蛋白质,GFR > 70ml / min：        0.8 1.0 g / kg d  GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d                          （2 / 3 来自高生物效价蛋白质）          GFR < 25  ml / min ：   0.55 0.6 g / kg d or                        0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA                                                （保证能量摄入）,ESPEN 2000,慢性肾衰病人的营养治疗,能 量,10 % 理想体重者：             35 kcal / kg d    其中：碳水化合物：50 60 %               胆固醇：< 300 mg / d                  SFA     ： < 10 %                  MUFA  ： > 10 %  营养不良伴厌食者：需商品化产品             蛋白质：酪蛋白来源             热氮比：318 427 ：1,矿物质,钙:    1.5 2.0 g / d  (总摄入量)  磷：  6001000 mg/d  铁:    极低蛋白饮食 +  EAA 或 KA / EAA     （长期素食者需补充）  微量元素:  不推荐常规补充                CRF 时:  Zn   、Se   、高尿铜、铝中毒,慢性肾衰病人的营养治疗,ESPEN 2000,维生素,水溶性：             Vit B6：  5 mg / d（透析前）                          10 mg / d（透    析）             Vit B12 和叶酸：无需补充             Vit C：30 50 mg / d                             (不宜 60 mg / d )  脂溶性：             VitA、E、K：无需补充             VitD：起始为 0.25g  qd 或 qod, 逐渐增量,慢性肾衰病人的营养治疗,ESPEN 2000,低蛋白饮食+ EAA 疗法,满足机体对 EAA 的需要  利用尿素氮合成 NEAA   纠正 EAA / NEAA 比例失衡    防止营养不良       形式：口服 或 静脉,- 酮酸,本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓   病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽,低蛋白饮食 + - 酮酸,合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 )   发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,中国肾脏病学组,食谱举例  （蛋白质40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥        饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)，        炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋        1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜        莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。  全日烹调油25-30克，盐低于3克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。,维持性血透病人的营养治疗,血透病人营养不良原因 ：,厌食：             尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等 基础疾病：            干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢 透析：             促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使用加重 AA 和 Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1- 3g ）,血透病人营养不良原因 ：,血 - 透析膜相互作用（肌肉释放 AA）           透析膜的生物相容性  透析不充分：          与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响，           与并发症发生率    相关  其他分解代谢因素：          透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失,蛋白质,1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计）  高生物效价蛋白质50%   < 1.2 g / kg d        营养不良危险性,血透病人的营养,ESPEN 2000,能 量,随体育活动而   需求量与瘦体群改变相关   高代谢状况（感染、手术）      需求量,35 kcal / kg d（非蛋白）,血透病人的营养,ESPEN 2000,水、电解质,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml）  Na+  : < 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl )  K+     :    1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d）         干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢                           应用血管紧张素转化酶抑制剂等  Ca2+:  1000 1500 mg / d  P3+   :   17 mg / kg  理想体重（8001000 mg/d）,血透病人的营养,维生素,Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸： 1 mg / d                 25 mg / d        有利于改善高 Hcy 血