一例社区获得性肺炎的用药监护及药学思考

一例社区获得性肺炎的用药监护及药学思考,李某某，女，55岁身高160cm，体重65kg，BMI 25.39kg/m2血压152/62mmHg，体温39.5脉搏94次/分，呼吸20次/分既往史：急性肾小球肾炎45年（自诉已治愈） 甲状腺囊肿切除术后39年 双侧扁桃体切除术后37年过敏史：对磺胺类药物过敏，有局部皮疹。,患者基本情况,7天前受凉后出现发热，最高体温达40，伴寒战、无咳嗽、咳痰、胸闷等不适。 3天前就诊于天坛医院急诊，胸片检查提示：右下肺感染，左下肺感染不除外，诊断为“肺部感染”，给予头孢唑肟抗感染治疗，赖氨匹林解热镇痛，经3天治疗后，症状未见明显改善，收入院。,现病史,1、肺部感染2、扁桃体切除术后3、甲状腺囊肿切除术后,入院诊断,初始治疗方案,社区获得性肺炎诊断依据,1、发热：体温39.52、血常规：白细胞11.57*109/L3、胸片检查提示：右下肺感染，左下肺感染不除外 患者具有以上3个体征，参考社区获得性肺炎诊断和治疗指南，患者社区获得性肺炎诊断明确。,社区获得性肺炎的药物选择,初始治疗方案分析,患者曾于门诊使用头孢唑肟抗感染治疗3天，但是效果不明显，体温和血象未见明显下降，可能是感染未得到有效控制，参考社区获得性肺炎常见的致病菌和药物选择，经验选用内酰胺/ 内酰胺酶抑制剂基本合理。同时也要考虑覆盖非典型病原体，按照指南推荐选择大环内酯类更为合适。,用药监护1、注意观察患者在应用治疗药物的过程中有无出现如胃肠道反应、精神症状、皮疹、转氨酶升高等。2、莫西沙星注射液每400mg滴注时间应大于60分钟。,治疗第3天,患者诉听力异常（听别人说话犹如飞机飞过），并有幻觉，考虑为莫西沙星产生的精神症状，建议停用。 患者衣原体、支原体抗体阳性，更换为阿奇霉素抗感染治疗。 患者入院前ALT 30.1u/L,入院后ALT 52u/L，可能与应用莫西沙星有关，目前已停用，但患者加用阿奇霉素，建议用药3天后复查肝功。,治疗第8天,患者肝功能检查提示肝功能受损，加用多烯磷脂酰胆碱进行保肝。患者体温正常5天，饮食基本恢复。用药监护 1、患者肝功能检查提示异常，可能与应用阿奇霉素有关。参考2010版成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识（中华医学会呼吸病学分会感染学组）中提出的抗感染治疗的疗程通常需要10-14 d,结合患者的症状，建议及时停用。,治疗第13天,停用阿奇霉素。用药监护 1、患者用药未诉不适。 2、患者停用阿奇霉素，建议再次复查肝功能，及时停用多烯磷脂酰胆碱。,治疗第15天,治疗第17天,复查肺部CT提示肺部炎症较前明显吸收，停用抗菌药物办理出院。出院带药：无出院诊断：1、社区获得性肺炎2、血尿3、蛋白尿4、肝功能异常5、扁桃体切除术后6、甲状腺囊肿切除术后,总结,1、患者为社区获得性肺炎，因院外使用头孢唑肟治疗3天后，体温和血象未见明显下降，入院后初始治疗给予哌拉西林钠舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗，因使用莫西沙星出现精神症状，更换为阿奇霉素抗感染治疗。在治疗过程中，出现转氨酶升高加用多烯磷脂酰胆碱保肝，经过一段时间治疗后，患者好转出院。2、初始治疗方案选择，参考指南该病人应选择内酰胺/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类，但医师选用莫西沙星，选用不合理。,3、社区获得性肺炎的治疗多是经验性治疗，但目前在临床上对于覆盖非典型病原体的治疗上，和指南上的选药不一致，原因是国外文献报道在日本法国及德国,肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率分别达到了30.6%9.8%和3.0%,但在国内文献报道中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了60%，而肺炎支原体对喹诺酮类抗菌药物