胃十二指肠疾病病人的护理(1).ppt

胃十二指肠疾病病人的护理 nursingcareofthepatientwithgastroduodenalulcer ls 学习要求1 掌握手术治疗的适应证 外科治疗方法的原理 2 熟悉胃十二指肠溃疡并发症 3 掌握护理评估 护理诊断及护理措施 4 会对胃手术病人进行健康指导 5 熟悉胃癌的早期征象 诊断方法和处理原则 目录 一 胃十二指肠溃疡的外科治疗二 胃癌三 护理四 专业词汇 stomach胃 1 gastr 胃 gastric 胃的 gastrec tasia 扩张 glands juice ulcer gas tritis gastrin gastroscope gas trostomy 造口术 gas trotomy 切开术 gas trectomy 切除术 2 stomy 造口术 ostomy 造口术 造瘘术 吻合术 otomy 切开术 一 胃十二指肠溃疡的外科治疗 思考问题一 哪些病人需要到外科治疗 二 外科是如何治疗的 其原理是什么 三 外科治疗能否达到治愈的目的 有什么并发症 手术适应证 内科治疗正规治疗无效的顽固性溃疡及出现有外科并发症者 思考 1 什么是内科正规治疗 2 常见的外科并发症有哪些 外科并发症 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 恶性变 思考 怎么知道病人发生了并发症 手术方式简介 手术方式 1 胃大部切除术2 迷走神经切断术思考 1 切除多少是胃大部 范围 切除大部为什么能治愈溃疡 2 迷走神经切断术可行吗 有没有其他影响呢 3 手术能达到治愈溃疡 消灭症状 防止复发的目的吗 胃大部切除术 定义 是切除胃的远侧2 3 3 4 包括胃体的大部 整个胃窦部 幽门和部分十二指肠球部 然后行胃肠道重建 图胃的分区和胃大部切术范围示意图 思考 为什么能治愈溃疡 理论依据是 切除胃窦部 消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除胃体大部 使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少 切除溃疡本身 切除了溃疡好发部位 从而使出血 穿孔 癌变和慢性溃疡得到治疗 注意 胃大部切除术有两种术式 胃大部切除的术式 毕I式 将胃的残端和十二指肠直接吻合 用于胃溃疡 示意图 毕II式 将十二指肠残端封闭 行空肠近端和胃残端吻合 用于胃 十二指肠溃疡 示意图 2 迷走神经切断术 用于十二指肠溃疡 理论依据 切断迷走神经 既消除神经性胃酸分泌 又消除迷走神经引起的胃泌素分泌 从而使体液性胃酸分泌减少 胃迷走神经示意图术式分为三种 示意图 1 迷走神经干切断术 truncalvagotomy v g t mi 2 选择性迷走神经切断术 selectivevagotomy 3 高选择性迷走神经切断术 highlyselectivevagotomy 2 高选性迷走神经切断术 在左侧分出肝支及右侧分出腹腔支以后切断 术后胃张力和蠕动力减弱 可出现胃滞留 故需加行幽门成形术 胃窦或半胃切除术 以促进胃的排空 切断支配胃体 胃底的分支 保留胃窦部分支 简单 安全 胃的形态和功能不受影响 手术后并发症少 但可因神经解剖变异和再生而复发 在食管裂孔水平切断左右迷走腹腔神经 使肝 胆 胰 胃 小肠完全失去迷走神经支配 又称全腹腔迷走神经切断术 因能引起上述器官功能紊乱 如胃排空延迟 胆囊舒缩功能减退和胆结石 小肠吸收和运动能力减退及失调而出现顽固性腹泻 1 迷走神经干切断术 一 胃十二指肠溃疡急性穿孔 临床要点常见的严重并发症 有溃疡病史 90 穿孔前症状加重 思考 穿孔后给机体带来什么影响 1 症状 腹痛 突发刀割样或烧灼样 右上腹疼 蔓延全腹 伴随恶心 呕吐 休克 2 体征 从表情 体位 腹部 全身体征分析 3 辅助检查 血常规 X线透视 超声 腹穿结果如何 思考 如何治疗 急性胃穿孔的治疗原则 1 非手术治疗 适用于哪些人 什么措施呢 适用于症状轻 一般情况好 无其他并发症 空腹小穿孔 措施同于腹膜炎非手术治疗 2 手术治疗 适用于哪些人 采用什么术式 适用于非手术治疗6 8小时无效 饱餐后穿孔 顽固溃疡穿孔 伴有幽门梗阻 大出血 恶变等 术式 穿孔修补术 即缝合穿孔处并加大网膜覆盖 其中2 3病人需要二次手术 彻底性手术 胃大部切除术 迷走神经切断术 胃窦部引流术 缝合穿孔后 迷走神经切断 空肠吻合术 高选择性迷走神经切断术 二 胃十二指肠溃疡急性大出血 临床要点 多数有溃疡病史 多为胃小弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致 思考 出血后给机体带来什么影响 出现哪些症状体征 1 症状 急性发作 呕血和柏油样便 伴随呕血前恶心 便血前突感便意 出血后软弱无力 头晕眼黑 甚至昏厥或休克 2 体征 从表情 腹部 全身体征分析 3 辅助检查 血常规结果如何 思考 如何治疗 溃疡病大出血的治疗原则 1 非手术治疗 适用于哪种病人 什么措施 适用于绝大多数病人 措施镇静 卧床 输液 输血 止血剂 静点甲氰咪呱 经胃管行冷盐水灌洗 4oC100ml 内加去甲肾上腺素8mg 夹闭胃管30分钟 直视下止血 如局部注射去甲肾上腺素 电凝 喷雾黏合剂的功能 2 手术治疗 适用于哪种病人 什么措施 适用于出血快伴休克 或6 8小时内输血超过800ml方能维持血压 年龄在60岁以上伴动脉硬化 近期发生过出血或有其他并发症 药物治疗过程发生出血 胃溃疡出血 纤维胃镜发现有搏动性出血 措施 行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术 胃空肠吻合 迷走神经切断术 胃溃疡恶变 思考 怎么知道溃疡病癌变了 癌变征象 胃痛规律改变 呈持续性疼痛 服用制酸药无效 体重减轻 食欲减退 有呕血或黑便 大便隐血 X线钡餐检查溃疡直径大于1cm 周围胃壁僵硬 胃镜及活检可证实诊断 处理原则 早期行根治手术 晚期采用姑息性手术或其他治疗方法 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床要点 多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致 有长期的溃疡病史 幽门梗阻带来怎样的病理生理改变 1 症状 呕吐为最突出的症状 常发生在晚间或下午 呕吐量大 多为不含胆汁带有酸臭味的宿食 2 体征 上腹隆起 有胃型及蠕动波 有振水音 营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱 3 检查 钡餐显示胃扩张 胃内容物潴留 钡剂不能或难以通过幽门 正常4小时排空 思考 如何治疗 幽门性幽门梗阻的治疗原则 经充分的手术前准备后行胃大部切除术 彻底解除梗阻 思考 为什么要充分准备 有哪些准备内容 2 选择性迷走神经切断术 在迷走神经前干分出肝支 后干分出腹腔支后切断迷走神经 又称全胃迷走神经切断术 可避免术后其他脏器功能紊乱 但术后胃张力减退 需加做幽门成形术或胃空肠吻合术或胃窦空肠吻合术 思考 为什么要充分准备 有哪些准备内容 三 护理 一 以入院后评估为例 1 健康史 哪些内容 2 身体状况 哪些内容 3 心理社会状况 哪些内容 二 护理诊断可能有哪些 潜在并发症有什么 三 护理措施 学习重点 1 手术前护理2 手术后护理 四 健康教育 2 身体状况 1 急性穿孔者腹膜炎的严重程度 腹肌紧张 压痛 反跳痛 血象 以及有无体液失衡 失液性休克 2 急性大出血者出血的严重程度 面色 血压 脉搏 大便颜色 血象 以及有无失血性休克 3 瘢痕性幽门梗阻者 梗阻的程度 呕吐 胃型和蠕动波 以及有无营养 水电解质和酸碱平衡失调 3 心理状况 极度紧张 焦虑 恐惧 护理诊断 1 体液不足 fluidvolumedeficit 穿孔 出血 幽门梗阻术前 2 组织灌流量改变 alteredtissueperfusion 穿孔和出血术前 3 焦虑和恐惧 穿孔 出血 幽门梗阻者术前 4 营养失调 低于机体需要量 术前和术后 5 潜在 术后 并发症 吻合口出血 梗阻 倾倒综合征6 知识缺乏 缺乏保健 康复知识 1 心理护理 略 2 择期手术病人护理1 饮食和用药管理 指导进食和使用药物 2 营养支持 摄入不足者 静脉营养 3 胃酸测定 迷走神经切断者 术前测定胃酸分泌量 包括夜间12小时基础胃酸 最大胃酸及胰岛素试验分泌量 4 瘢痕性幽门梗阻 术前3天开始每晚用生理盐水洗胃 以减轻胃粘膜的水肿 输液纠正水电解质和酸碱平衡失调 5 手术前常规进饮食 插胃管 3 急症手术病人的护理 你思考的内容告诉大家 1 手术前护理 急症手术的准备 1 急性穿孔 如无休克 半卧位 勿过多搬动 插胃管 持续胃肠减压 防止胃内容物继续溢入腹腔 有利于腹膜炎的好转或局限 输液 应用抗生素 严密观察病情 2 急性大出血 取平卧位 使用镇静剂 禁饮食 胃管内注入冷去甲肾上腺素盐水 静点甲氰咪胍 4g 次 q6h 输液和输血 维持血压在稍低于正常水平 每 分钟观察症状和体征变化 如6 8h内输血600 800ml 不见好转 表示失血多或仍在继续出血 如输血后虽有好转 但输血停止或减慢后又迅速恶化 或 小时内输血超过1000ml 表示出血在继续 2 手术后护理 常规护理 1 卧位 麻醉作用消失后取半坐卧位 2 观察生命体征 每30分钟一次 直至平稳 3 禁饮食 胃肠减压 禁饮食2 3日保持通畅 观察引流液的量和颜色 胃肠减压期间静脉输液 维持营养 胃肠蠕动恢复后拔除胃管 一般术后第 日开始进流质 第 天进半流质 第 天进普食 指导少食多餐 逐渐耐受正常饮食 4 镇痛 用镇痛泵者 注意尿潴留和恶心 呕吐 5 输液 使用抗生素 6 切口和腹腔引流管护理 7 活动和锻炼 2 手术后护理 并发症的护理 1 胃大部切除术后并发症1 术后胃出血 2 十二指肠残端破裂 3 胃肠吻合口破裂或瘘 4 残胃蠕动无力 排空延迟 5 术后梗阻 吻合口梗阻 输入段梗阻 输出段梗阻 6 倾倒综合征 2 迷走神经切断术后并发症1 吞咽困难 2 胃潴留 3 胃小弯坏死穿孔 4 腹泻 1 术后胃出血 临床特点 发生在术后24h 48h 胃管内引出大量鲜血 一般24h内暗红或咖啡色液 100 300ml 或呕血和黑便 尤其24小时后仍有症状者 应考虑出血 处理原则 多数保守治疗可愈 措施同于溃疡病出血 必要时手术 2 十二指肠残端破裂 临床特点 发生在毕II式术后3 6日 上腹部突然疼痛和腹膜刺激征 处理原则 行残端造口和腹腔引流术 并行TPN或空肠造口管饲营养 必要时多次少量输入新鲜血 应用抗生素 造瘘口周围皮肤涂氧化锌膏 5 术后梗阻 吻合口梗阻 进食后呕吐 不含胆汁 多经保守治疗可愈 输入段梗阻 急性完全梗阻 突发剧烈腹痛 呕吐频繁 量少 不含胆汁 上腹偏右有压痛和可疑包块 严重时有脱水表现 应尽早手术治疗 慢性不全梗阻 食后数分钟至30分钟即发生呕吐 呕吐物主要为胆汁 多数用保守治疗 输出段梗阻 上腹部饱胀 呕吐食物和胆汁 可先采用保守治疗 必要时手术 3 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后5 7日 早期引起急性腹膜炎 需要急症手术治疗 晚期则形成腹腔脓肿或外瘘 行局部引流 胃肠减压 支持疗法 常在数周后外瘘自愈 若经久不愈则手术治疗 早期倾倒综合征 进食高渗性食物后10 30分钟发生 上腹部饱胀 心悸 出汗 头晕 恶心 呕吐以至虚脱 伴有肠鸣和腹泻 可持续60 90分钟 嘱病人卧位进食或进食后平卧20 30分钟 进餐时少饮水 以高蛋白 高脂肪和低碳水化合物为主 不食过甜 过热的流质 一年左右多好转 否则改毕II式为毕I式 晚期倾倒综合征 低血糖综合征 餐后2 4小时发病 出现胃低血糖表现 进食软食 尤其是糖类可缓解 指导病人减少食物中碳水化合物 增加蛋白质的比例 少食多餐可减少发作 6 倾倒综合征 1 吞咽困难 见于迷走神经干切除术后 出现在术后早期进食固体食物时 下咽时胸骨后有疼痛感 X检查食管下段有狭窄 贲门痉挛 多在术后1 4月自行缓解 无需特殊处理 2 胃潴留 发生在各类手术后 但高选择性迷走神经切除术后少见 表现为术后3 4日拔出胃管后 出现上腹部不适 保胀 呕吐胆汁和食物 X线见胃潴留 非手术治疗 使用促胃动力药物 术后10 14日自愈 3 胃小弯坏死穿孔 见于高选择性迷走神经切断术后 表现为急性腹膜炎 手术治疗 4 腹泻 常见 与肠道功能紊乱 吸收减少 胆汁酸分泌增多 刺激肠蠕动的体液因子释放有关 通过调整饮食或口服助消化药物即收敛剂如易蒙停 考来烯胺治疗 作好肛门护理 多数病人于术后数月症状逐渐减轻或消失 4 残胃蠕动无力 胃排空延迟 多发生在术后7 10日 进食半流质时出现上腹饱胀 钝痛 呕吐胃液和胆汁 甚至表现为高位小肠梗阻症状 处理原则 按肠梗阻 促胃动力药物 轻者3 4日自愈 重者持续3 4周 一般不需手术 胃癌 gastriccancer carcinomaofstomach 流行病学资料 病理 1 大体类型 2 组织学类型 3 转移途径 4 临床分期 略 临床表现 略 辅助检查和诊断要点治疗原则 流行病学资料 1 最常见的消化道恶性肿瘤 40 60岁男性多见 男女之比为3 1 2 与食物中亚硝胺 癌前期病变和幽门螺旋菌感染有关 3 好发生于幽门区 50 70 其次是胃小弯和贲门 胃大弯和前壁少见 病理 1 大体类型 1 早期胃癌 有原位癌 小胃癌 微小胃癌之分 肉眼观 I型隆起型 突出 5mm II型浅表型 微隆或凹陷5mm 2 进展期胃癌 分结节型 溃疡局限型和弥漫浸润型 2 组织学分型 1 腺癌 占绝大多数 2 腺鳞癌 3 鳞癌 4 未分化 5 未分化类癌 3 转移途径 1 直接蔓延 2 淋巴转移 3 血行转移 4 腹腔种植 辅助检查和诊断要点 不典型 类似慢性胃炎 胃溃疡 出现典型症状已属晚期 早期诊断是提高治愈率的关键 警惕下列情况 1 40岁以上 以往无胃病史 突然出现上腹不适 隐痛 嗳气 反酸 食欲减退等 或有长期溃疡病史而近来症状加重或规律改变 2 有癌前期病变 如胃息肉 萎缩性胃炎 胃溃疡等 3 胃