特殊护理单元质量管理与检测.doc

特殊护理单元质量管理与检测5.5.1手术室工作、管理制度一、手术室工作制度二、手术室查对制度三、患者身份识别制度四、手术安全核查制度五、手术部位识别标识相关制度六、手术室病人交接制度七、手术室病理标本管理制度八、手术室护理安全管理制度九、手术安全用药制度十、手术物品清点制度十一、高危药品、毒麻药品管理制度十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度十三、特殊药品管理制度十四、手术室多重耐药菌感染管理制度十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度十六、手术室非计划再次手术报告制度十七、手术室医护监督制度与保障落实措施十八、危急值报告制度十九、手术间制度二十、手术参观制度二十一、手术室知情告知制度二十二、术前访视制度二十三、术后与手术医生的沟通制度二十四、术后随访沟通制度二十五、手术室实习生带教制度二十六、手术室一次性医疗用品管理制度二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度二十八、手术室消毒隔离制度二十九、手术室更衣制度三十、手术室门卫管理制度三十一、手术室缺陷三十二、手术护理文书书写制度三十三、手术室无菌原则三十四、儿科医师进入产房、手术室制度三十五、手术室质量管理档案追溯制度三十六、仪器、器材管理制度三十七、手卫生规范管理制度三十八、病人权利与义务告知制度三十九、层流手术室院感管理四十、层流手术室的相关制度四十一、关节置换手术病人准备四十二、手术室植入物的管理措施四十三、植入物手术风险分析四十四、器械间管理制度四十五、物品管理制度四十六、物资请领报废制度四十七、借物制度四十八、连台手术工作管理制度四十九、骨科内固定物使用登记规定五十、特殊感染（破伤风，气性坏疽、艾滋病等）手术安全管理规定五十一、锐器刺伤后的处理规定五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定五十三、手术体位的安全管理措施五十四、物品清点的安全管理措施五十五、内镜清洗的安全管理措施五十六、留置手术引流管的安全管理措施五十七、留置尿管的安全管理措施五十八、骨科内固定物安全管理措施一、手术室工作制度1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟，禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。3、除参加手术及有关工作人员外，其他人员不准入内。进手术室见习、参观12人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务部批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，定位放置。各项急诊手术的全套器材，设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。6、手术室应对手术病人作详细登记，按照统计上报。7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。8、常规手术由各科医生填写手术通知单，于预定手术前一日下午16:00前送到手术室，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，排定的人员应为实际上台人员，依照参观制度填写参观人员。9、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病员服入手术室。10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。12、爱护一切器械仪器，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及设备科酌情处理。13、建立常用手术器械卡以便洗手护士上台时进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。14、手术采取的标本，应由洗手护士核查并签名，医生填写病检单，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。二、手术室查对制度（一）手术病人查对制度1、严格执行手术安全核查制度和手术清点制度，确认并按要求签字记录。2、接患者时核对病人：根据手术通知单和病历核对病区、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位（左、右）、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告（血型、用血量）。把好“四关”：(1)接病人之前，巡回护士与病房护士查对。(2)进手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。(3)进手术间之后，麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。(4)术毕，巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误，送病人至病房。3、查对无菌包外3M指示带、名称、有效期、包装者、等包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否完好、适用。4、术中用药“三查对”：用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，待手术完毕，病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器和注射器，以免与其它药物混淆。（二）手术物品查对：(1)凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。(2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。(3)手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。(4)当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。(5)清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。5、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。三、患者身份识别制度制度：1、对患者使用“腕带”作为实施操作、检查、用药及输血等诊疗活动时识别病人的有效手段。2、护士填写患者“腕带”基本信息：住院号、科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、诊断、过敏试验阳性药物、手术名称及部位名称。3、告知患者及家属使用腕带的重要性及注意事项，取得配合。4、病房、手术室、ICU、产房、门急诊流程之间患者转运交接中有识别患者身份的具体措施。手术患者进手术间前，由病房护士填写并检查“腕带”标识上患者血型、手术名称和手术部位，手术室护士核对有记录，患者麻醉清醒回病房后，由病房护士核对有记录。5、“腕带”填写的识别信息准确无误，字迹工整，清晰可辨，必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时需经二人核对。6、查对要求：在抽血、给药或输血等操作时，不得单独使用患者的病案号或者床号核对患者，要求至少同时使用姓名、性别二钟查对的方法，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号的。同时要求患者或近亲家属陈述患者姓名，经核对无误后方可执行。7、与患者沟通：在实施任何介入或者其它有创高危诊疗活动前，操作者都要主动与病人沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。8、完善关键流程查对措施，将准确的药物，按准确的剂量，用准确的方法，在准确的时间给予准确的病人，保证护理工作质量程序：护士填写腕带信息二人核对患者佩戴腕带病房、手术室、ICU、产房、门急诊流程之间有患者识别措施并记录告知患者及家属使用腕带的重要性实施操作时至少同时使用姓名、性别二种查对的方法四、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查，如腕带。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。五、手术部位识别标识相关制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。1、所有手术患者必须使用“腕带”标示身份及手术部位等信息，涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧、部位、平面等应作标记。2、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度，四级及重大、特殊手术必须报医务部备案。3、经治医生在术前要明确手术切口位置，手术方式及手术目的。4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示（包括定侧、定部位、定平面等），并与患者或家属共同确认及核对。5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将手术的部位一致，若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标识清楚方可进行麻醉。六、手术室病人交接制度1.检查车辆的安全性。2接送病人必须做到礼貌用语，做到耐心、细心、关心、动作轻。3依据手术通知单与病人交接记录单到病房接病人时与病房护士交接：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位。4、检查病人是否穿病员服、无随身物品和未佩戴金属物品，与病房护士交接班，并拿病历再次核对，接病人到手术室门口。5、手术间门口护士与巡回护士核对：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后接入手术室。6、进入手术间实施麻醉前：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后实施麻醉。7、手术开始前，巡回护士、麻醉医生、主刀手术医生：再次查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后开始手术。8、手术结束送病员回病房与病房护士交接：将病人病历、X光片、衣物等物品分别交予病区护士及家属。与病区护士交接液体名称、量、引流管、尿管、生命体征、神志情况等。七、手术室病理标本管理制度1、在手术中切下的病理组织原则上均须送检。由洗手护士在登记本上做好记录，若不送标本需由主刀医生说明情况并写明。2、手术切取的病理组织若家属要求自己送检时，须主刀医生同意，且拿走标本者须提供有效证件或按指印并进行登记、注明与病员关系。3、病人或家属要求再看标本时，医生或者工作人员不得单独将标本拿出，必须有2名医护人员共同见证，方可执行。4、医生将标本送到标本间后洗手护士需再次核对。5、病检单与标本一同送到标本存放处，标本牌上的病人信息与病检单上信息一致，洗手护士将所有信息登记在标本登记本上，签全名，并做到：（1）病检单、标本牌与登记本一致；（2）有标本就必须有病检单，反之亦然；（3）标本必须挂牌，并注明姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、送检组织名称、件数、日期等。6、术中冰冻切片由巡回护士作好登记，给病人家属看后，再次核对后交由工人连同病检单立即送检。7、标本交接送检时间：（1）周一至周五14：00由专职护士与工人将标本逐一核对交接签名后，由工人送至病检科并由病检科人员签名确认。18：00专职护士将当日白天剩余标本交由夜班护士加锁保管，夜班护士于次晨8：00将标本交予专职护士，做好交接签名。（2）周末、节假日由病检科通知送病理标本时间再按（1）执行送检。（3）每日标本由专职护士定期核查并锁入标本柜中统一保管，下午送检。8、手术常规病理标本传送流程：送检病理组织洗手护士登记连同病检单放标本柜工人携带标本、登记本、病检单送检护士、工人共同核对标本、交接签字专职护士核对、保管病理科核对、接收、并在传送本上签名术中冰冻切片传送流程：送检病理组织洗手护士交给巡回护士巡回护士登记、核对与手术医生再次核对与工人交接、签字交工人携带标本、登记本、病检单送检八、手术室护理安全管理制度为让病人安全渡过手术关，杜绝事故，减少差错的发生，手术室的护士在思想上、业务上应高度重视。做到以下十三防：1、防止接错病人接病人时工人须按手术通知单核对病室、床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、X光片、手术间。2、防止弄错手术部位（1）病人接到手术间后，由巡回护士按手术通知单核对病人姓名、病室、床号、年龄、住院号、手术名称、X光片、手术间。（2）病房术前在手术部位用画线笔画出标记。（3）防止摔伤病人，定期检查平车；进出门时要保护病人头部及肢体；病人在手术台上时上好约束带防止病人坠床。（4）防止压伤病人，固定手术体位时，即要求显露良好的手术野，又要不使肢体及神经过度牵拉受压。3、防止器械不足延误手术或性能不良造成意外（1）术前准备器械打包时应认真检查器械性能。（2）重大或新开展手术，术者或第一助手应在术前一日亲自检查器械准备情况。（3）手术室应常备急救物品、器械及快速灭菌锅。（4）术中所需特殊仪器、如电凝、显微镜、电钻等应提前检查，是否齐全，性能是否良好。5、防止用错药（1）使用任何注射药物前应首先核对药名，检查药品质量、浓度、剂量和有效期。（2）熟悉配伍禁忌，掌握药物用法。（3）紧急情况下可执行口头医嘱，但要对执行医嘱须复诵一遍。（4）局麻药加肾上腺素时，应查明剂量，准确加入。（5）使用有可能导致过敏的药物前，应核对病历，明确病人对该药是否有过敏史。（6）用过的安培、药瓶，应留在指定地点，手术结束后才能丢弃，以备查对6、防止异物存留于伤口或体腔内（1）手术开始前洗手和巡回护士应认真清点器械、纱布、纱垫、缝针的数目并记录。（2）手术过程中应保持手术室整齐清洁。（3）胸腹腔手术时应使用显影的纱布或大纱垫。用花生米钳子夹持好。（4）术中如缝针折断或脱落，应将缝针或断端及时找到。（5）术中需增加器械、缝针等用物时，必须反复核对并及时记录。（6）关闭切口前，洗手和巡查护士应认真核对纱布、纱垫、器械及缝针数目。7、防止烫伤或灼伤病人使用高频电刀时应检查负极板是否完好平整，使负极板与病人的皮肤全面接触，防止灼伤病人。8、预防院内感染（1）无菌手术间与感染手术间应严格分开。（2）特异性感染手术使用过的物品、器械需经双消毒处理。（3）行感染手术时，严格执行隔离技术。9、防止弄错或丢失标本（1）手术台上取下的组织应保存好，放入适当的容器内。（2）标本容器内及时加入适量的固定液，并标明病室、床号、姓名、标本名称等。10、防止输错血（1）取血者与发血者核对病人姓名、住院号、血型。（2）输血前由巡回护士与医师共同核对血型、输血八项、配血单、血量、采血日期并签名，同时检查血液质量、血液的有效期。（3）输血用的储血袋应保留并登记，送回血液科应在登记本上签字。11、防止压疮（1）凡病重、体弱、手术时间长的病人，手术开始前对易受压的部位应保护好。（2）对需摆好体位的病人，在固定好手术体位的同时，不能使肢体受压，保护好骨隆突出。12、防止止血带使用不当（1）根据上、下肢体用不同宽窄的止血带，设定不同的压力、使用时间一般为一小时，到时间及时放松。（2）捆止血带时应松紧适当。13、防止燃烧或爆炸的发生（1）熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设备定期检查，发现问题及时处理。（2）管理好易燃物品如氧气等。（3）值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电的安全。（4）手术室内严禁吸烟。（5）定期学习消防知识，消防器材专人负责，定期检查，定期更换。九、手术安全用药制度二、严格执行查对制度，对有疑问的遗嘱，护士须核实无误后方可执行。三、凡需要接班护士执行的医嘱，要做好交接班，交接清楚。四、使用药物前要检查：标签、有效期和批号，药物有无变质，液体有无裂痕。五、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，过敏试验阴性方可使用。使用毒、麻、剧、限药时，反复核对，用后保留药瓶，使用多种药物注意配伍禁忌。六、用药过程中，严格观察药效及副作用。七、抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士必须复述核对无误后方可执行，并保留药瓶，经二人核对后方可弃去，抢救结束后医生及时据实补写医嘱。八、医嘱须经有执业医师证得医师下达，执行医嘱及时、准确、认真、完整。十、手术物品清点制度1、凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真清点数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。2、把好四关;手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。洗手、巡回护士对每件物品唱点两遍并准确记录。3、手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。4、清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。十一、高危药品、毒麻药品管理制度1、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品及精神类药品应原包装单独存放，有明显标识，基数固定，加锁保管，并有使用剂量限制，做到账数相符。2、麻醉药品应专柜加锁保管，基数固定，交接清楚，使用后保留安瓿，余液需两人核对后弃去，并在使用登记本上双签名。用后由医生开专用处方领取并登记。3、每班交接，每日清点，每周小查，每月大检查药品质量，近效期（1月内）有警示标识，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辩，严禁使用标签模糊或涂改的药品。4、严禁使用病人自带高危及毒麻药品。门急诊患者使用该类药品应由具有该类处方权医师开具专用处方后，护士统一领取后给予患者使用。十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度一、麻醉药品是指连续使用后易产生依赖性，能成瘾癖的药品。麻醉药品的范围：包括阿片类、可卡因类、大麻类，合成麻醉药品及卫生部指定的其它成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。二、精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。根据其使人产生依赖性和危险性的程度，分为第一类和第二类。三、购买麻醉药品和第一类精神药品要经所在地市级人民政府卫生行政部门批准，核定供应级别后，发给“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”，到指定的麻醉药品经营单位购买。四、医院按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业药师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。五、医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。六、医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。七、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药要求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业药师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。八、执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。麻醉药品的处方量：注射剂不得超过3日常用量。控缓释剂不得超过15日量，其他制剂不得超过15日量。第一类精神药品的处方量：注射剂不得超过7日常用量，其他制剂不得超过15日量。九、对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。处方书写完整，字迹清楚，写明诊断，处方医生签全名，配方时应严格审查，配方和核对人员双签名，并建立麻醉药品处万登记册。十、禁止非法使用，储存，转让或借用麻醉药品。对麻醉药品实行“专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记”的管理，进出逐笔记录，处方、购销使用材料和文件保存三年备查。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。入库验收至少双人开箱，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。十一、对麻醉药品的购入、储存发放、调配、使用实行批号管理和追踪。十二、调剂室和各病房固定的少量以备急用的麻醉药品也要指定专人兼管，专柜加锁，做好各班的交接，及时凭处方和空安培到麻醉药品专管人员处领取。十三、收回的麻醉药品注射剂空安培、废品应由专人负责计数、监督销毁并作记录。十四、麻醉药品的消耗应专人逐日作帐，专人定期检查麻醉药品使用及管理情况作出月报季报，发现问题及时解决。作到帐物相符，若需报损或报废处理，需经当事人写明情况，药剂科主任签字后交主管院长批准。十五、晚期癌症病人使用麻醉药品，根据国务院卫生主管部门的规定进行管理。十六、因抢救病人急需麻醉药品的，有关部门应立即从速办理，但只限于该病例一次性使用剂量，手续不完备的可事后补办。十三、特殊药品管理制度为便于特殊药品管理，明确各级责任，制定特殊药品管理责任制度。一、特殊药品管理实行四级责任制。一级为相关院领导、钥匙管理委员会、保卫科；二级为药剂科领导；三级为药剂科质量监督员和组长；四级为药剂科相关工作人员。二、各级责任人相关责任如下：1、相关院领导、药事管理委员会、保卫科：全面监督特殊药品的购用、贮藏、销毁情况2、药剂科领导：监督特殊药品的使用情况，带领质量监督员定期核查。3、药剂科质量监督员和组长：负责对特殊药品的购用情况统计汇总，向科领导作出月报和季报；同时监督特殊药品的贮藏、养护、发放和处方的审核与调配。4、药剂科相关工作人员：负责特殊药品的贮藏、养护、发放、和处方的审核与调配。十四、手术室多重耐药菌感染管理制度多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，加强对多重耐药菌的医院感染管理能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者的安全。有关管理措施如下：一、多重耐药菌感染病人需要手术时，手术医生必须在手术通知单上注明。二、手术期间的预防：1.严格遵循手卫生规范。接触患者前后及周围环境后摘脱手套后应立即洗手或手卫生消毒。2.严格执行标准预防。除戴帽子口罩外巡回护士应带手套，洗手护士、手术医生还应加戴防护镜或防护罩。3.减少人员出入手术间。医护人员相对固定，设立双巡回制度。4.手术标本用防渗漏的密闭容器,加入10%的甲醛固定后送检，防止污染周围环境。5.术毕医疗废弃物的处理：1）锐器置于锐器盒里。2）其余医疗废物放置于双层黄色垃圾袋中置于转运箱中。规范运送至医院医疗特殊废物暂存地。6.终末处理：一、手术结束后手术间、医疗设备设施以及运送病人的推车表面用2000mg/L含氯消毒制剂擦拭。二、手术器械用双层黄塑料袋装好开口拴紧标明后送供应室处理。三、多重耐药菌的手术尽量使用一次性敷料，术毕用黄色熟料袋装好并标记明确。四、污染物的处理：引流液、冲洗液等污染液体用2000mg/L含氯消毒液作用3060min后倒入下水道。五、术毕手术间地面、物体表面时使用拖布全面拖洗，应有效消毒后方能再次使用。三、多重耐药菌感染手术的注意事项：（一）多重耐药菌感染手术前必须通知院感科，进行全程监督指导。（二）手术通知道单必须注明隔离种类和感染诊断。（三）手术必须在负压手术间或者专用感染手术间进行，要求设备力求简单、实用、并挂隔离标记。（四）参加手术人员应明确分工，谢绝参观实习，减少传播。十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度手术室是外科治疗的重要场所，为了提高手术室整体护理质量，保障手术安全、高效、顺利的进行；为了提高手术室护士的专业技术水平，提高手术配合的质量；为了给手术病人提供优质护理服务，制定了针对不同环节不同类型的各种规章制度，为监督这些制度正确、有效的实施，特制定此项监督制度。一、手术室质量控制小组每周轮流抽查手术交接制度、手术核查制度、手术部位标记制度、术中清点制度、标本传送制度、优护制度的执行落实情况并记录。月末有质量分析、评价、总结。二、手术室感控小组完成每月监测计划，每周每日检查清洁卫生的制定情况、医疗废弃物的规范处置执行情况，有记录。对不符合要求的有整改、评估、持续改进意见。每月进行一次院感培训并有记录。三、依托N4及护理老师在科内成立4个护理小组，依据三基三严规定每月对组内成员进行理论、操作考核并有记录。四、根据护士分级管理要求，对N1-N4级护士进行相对应的理论考核；N1级每两月考核一次；N2级每三月考核一次；N3级每四月考核一次；N4级每半年考核一次。五、每月有业务学习，业务查房，病例讨论有记录并存档。六、由N4级老师对手术护理记录进行检查，确保病例书写的质量。十六、手术室非计划再次手术报告制度非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行计划外再次手术，包括医源性因素而手术或特殊诊治造成严重并发症必须再次手术；非医源性因素而由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需再次进行手术。手术室接诊非计划再次手术时应及时上报医务部，报告的内容包括：第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医生），再次手术的情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医生）。月末汇总后再次上报医务部。注：病人信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号）十七、手术室医护监督制度与保障落实措施手术室是外科治疗抢救的重要场所，各项规章制度是保障手术病人安全，提高专业技术水平，提高手术配合质量的重要保障，在制度执行过程中医生护士应相互监督制约，预防差错事故的发生。同时通过相互的监督可以保证医疗过程中的完整性，适应医疗过程中的多样性，防止医疗过程中的非偏性。并且通过相互监督机制，可以正确把握各自的位置和角色，做到真诚合作，互相配合，互相关心，互相理解，建立友谊，从而更好地服务于广大病人。在执行规章制度时，应切实落实以下措施：一、手术病人的交接制度：与病房护士的交接中应逐条逐项按规定做好交接填写交接记录单，当发现问题时应及时追源改正。同时着重检查手术部位标记的执行情况，如有不符，应与床位医生及时核查，直至完全正确后才能将病人接至手术室。二、病人接至手术室后，巡回护士与洗手护士再次核对无误后才能将病人推至手术间。三、病人接至手术间后由主刀医生、麻醉医生、手术室护士三方共同执行并填写手术安全核查表，在填写过程中应三方到场，缺一不可，并大声诵读填写项目，按照要求的步骤一次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。四、切皮前由麻醉医师主持再次核查病人无误后方可下刀。五、手术室应认真清点器械和敷料，由洗手护士与巡回护士逐项唱点正确记录并告知主刀医生，术中添加应及时记录。一旦出现数量不等应告知医生及时查找，此时洗手护士有权拒绝关闭切口，必要时可用C臂机透视，确认不在体内后方可关闭切口。六、术中用药、输血由手术医师、麻醉医师下达医嘱后由手术室护士执行。在执行过程非抢救病人不得执行口头医嘱，做好用药、输血的逐项核查，经两人核查无误后方可执行。如有不符应追究原因直至符合后方能执行。七、手术结束后，由手术医生送检病理标本、洗手护士核查，如有不符及时通知手术医生直至准确无误。八、术毕根据病人情况送病人至ICU或病房，全程由麻醉医生，手术室护士陪送，将病人安全送至接收科室，同时做好交接记录。九、在院感工作的贯彻执行方面的措施：（一）手术室专人查看各种消毒灭菌包，一次性物品，保证各种手术物品的安全使用。（二）每日晨提前30分钟开启层流净化系统，手术开始前及手术完毕，对手术间物品进行湿式清洁，如有明显的血迹，应用含氯消毒液进行消毒。连台手术之间净化30分钟。（三）手术过程中，巡回护士督查手术人员术中的无菌操作。手术间参观人员限制为2-3人，参观人员距手术台为30cm。（四）术后物品按照医疗废物相关制度进行处置。十、在配合医生手术及麻醉师观察手术病人方面的措施：（一）熟练的手术配合，保证手术的顺利进行。（二）在手术的整个操作过程中，巡回护士有职责保证手术间的整齐，安静。保持适宜的温湿度。（三）有效的协助麻醉医师观察手术病人生命体征。术前室温保持为26-28，手术开始后适当调节室温24-26。术中病人冲洗液或输血应加温至37，采取良好的保温，杜绝病人的低体温的发生。十一、在提高手术工作效率方面的措施：按照医院的相关规定，手术头台开台时间制定为9:15，保证手术正常顺利进行，也保障病人的安全，节约人力及物力。十二、加强各科室的沟通联系，保证医护监督制度落实的措施更到位。手术室每月对手术相关科室发放满意度调查表，包括对手术室和相关科室的配合程度，手术室人员工作情况的调查。对手术室工作不断分析，总结，不断改进，以取得更好的配合。十八、危急值报告制度1.危急值的定义。“危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检查异常结果，而当这种检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。为加强临床“危急值”管理，使临床医师能及时获得患者“危急值”并迅速提出处置意见从而确保患者生命安全，特制定我院临床“危急值”报告及管理制度。2.危急值管理流程。“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。如果各临床或医技科室认为有必要报告其他危急结果的，按危急值报告执行。2.1医技管理流程：凡检验科、放射科、超声科、病理科、心电图室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，应及时电话报告临床科室，将书面报告送到临床科室。必要时医技科室应保留标本备查。2.2临床管理流程：2.2.1临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者、记录者。护士在接到“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、医师确认姓名。2.2.2医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到分）。2.2.3门、急诊“危急值”报告及管理参照上述规定执行。2.2.4各科主任每月对本科危急值执行情况进行检查、总结。2.3职能部门管理流程：2.3.1医务部每半年向临床科室和医技科室征集对“危急值”报告及管理制度运行的意见和建议，并对危急值进行不定期的修订。2.3.2医务部定期检查和总结“危急值”报告及管理制度执行情况，至少每半年进行一次总结。根据临床实际情况，不断完善危急值项目及相关管理制度。十九、手术间制度1、手术按预约时间准时开始。2、手术间保持肃静。谈话仅限与手术有关内容，不要大声喧哗。拿取物品动作轻稳，避免噪声。3、手术开始后应关闭手术间大门，以保持手术间正压状态，防止空气对流。4、严格遵守无菌技术原则，手术间严格按规定参观手术，术间不超过2人，参观人员必须站立于合适的脚凳上，距手术者30厘米以外处参观。5、手术进行中，巡回护士不得擅自离开手术间，如必须暂离手术间时，应告知洗手护士和麻醉医师。6、手术医师在进入手术室之前，应妥善安排好病房工作，以免手术中因病房其他工作的干扰而影响手术的顺利进行。7、手术标本不得在手术间或洗手间内解剖，应送到病理科进行解剖。病理标本不得擅自拿离手术间，必须由医生处理，洗手护士负责做好登记工作。8、手术完毕，应注意保护病人严防发生意外。手术医生、护士和麻醉师要一起将病人抬上平车，等病人安全离开手术间后方可离开。9、一般及特殊感染手术，手术间各门上应挂标记，所有医护人员应严格按照隔离技术要求实施手术，术后并进行消毒处理。10、认真作好手术间的物品管理，按规定进行清洁卫生、空气消毒等工作，预防交叉感染，确保工作质量。二十、手术参观制度1、预定参加手术人员名单，需要手术前一日在手术通知单上注明。2、入室请遵守手术室工作制度。3、麻醉完毕后方可进入手术间。手术换台时请离开手术间到医生休息室等候。4、严格遵守无菌技术原则，距无菌区应保持在30公分以外。5、禁止在手术间内来回走动，每人只限在本手术间的参观，不得进入其他手术间。6、严格控制每个手术间参观人数，主管医生和巡回护士有责任管理。7、预定参观人员较多时，应在送通知单时与手术室联系，以便特别安排实习及见习同学等。8、外院参观手术者，需提前一日与医务部或护理部联系，征得手术室护士长及手术者同意后方可参观。9、患者亲友一律谢绝参观手术。二十一、手术室知情告知制度（一）告知原则手术室护士在进行护理操作的过程中应当将所进行的操作过程和目的告诉患者。告知内容应当力求全面准确，避免因告知不全而导致的医疗纠纷。（二）告知对象1、对侵入性造作应当告知患者本人，未成年人应当告知其监护人。2、神志不清者应当告知其授权家属。3、对急诊抢救病人神志不清者无亲属家属在场抢救时应当同时报告医教科或院领导。(三)告知方式1告知方式分为三种：口头告知，书面告知，见证告知。2口头告知适用于一般性的告知。3书面告知是以书面的形式告知患者。4见证告知是指第三人在场见证的告知形式。(四)告知内容1静脉输液，导尿，固定手术体位，上压力止血带，粘贴负极板以上情况应当口头告知病人可能引起的不适以及必要性。2手术室护士在进行术前访视时应书面告知。3对急诊抢救病人所携带进手术室的物品应该在第三人见证的情况下交还亲属适用于见证告知。二十二、术前访视制度1、术前访视是整个手术环节不可缺少的一部分。2、手术室护士对于择期手术的病人，均应进行术前访视。3、手术前一天由巡回护士对病人进行访视。4、在术前访视时与病房责任护士进行沟通，以了解病人目前心理状况，护理问题，并发症，病情等。5、进行术前访视时向病人作好自我介绍。6、术前访视的内容:术前应做的各项准备,参加手术人员,手术的环境,简单的手术过程,手术体位,在整个手术过程中将会得到怎样的关怀和照顾,如果不适及时告诉医务人员以消除心理的恐惧。7、在病人座谈会上征求意见，以便对术前访视工作进行改进（如遇特殊情况，立即汇报并记录）。二十三、术后与手术医生的沟通制度1、为了更好的开展工作，加强与临床医生的沟通,特制定该制度。2、加强与临床医生的沟通，可更好的了解医生的需求,尽可能的提供医生所需要的手术环境。3、加强与临床医生的沟通，可促进手术室各项工作的开展与改进，从而做到持续性发展。4、与手术医生的沟通内容:时间的安排，手术间的安排，手术间的温度，巡回护士工作，洗手护士的工作，器械的准备。附表:病人姓名:床号:性别:住院号:术后与医生沟通表手术日期手术名称主刀医生一助二助三助洗手护士巡回护士沟通日期时间的安排手术间的安排手术间的温度巡回护士工作洗手护士的工作器械的准备满意较满意不满意满意较满意不满意满意较满意不满意满意较满意不满意满意较满意不满意满意较满意不满意二十四、术后随访沟通制度1、病人在术后48-72小时内要进行术后随访沟通。2、随访沟通的对象:已做手术的所有病人。3、随访人:手术室护士。4、随访沟通内容:手术间的温度、态度、切口愈合、肢体反应。5、必要时与病房责任护士进行沟通。二十五、手术室实习生带教制度带教老师必须言传身教，爱护学生。在带教过程中做到放手不放眼，耐心指导，严格检查，掌握学生的思想,学习和工作情况。根据基础护理知识和技术操作，结合手术室的特点，讲授一些理论知识和技术操作。（一）掌握内容：1、无菌技术的几种操作方法；2、洗手，巡回护士的职责：3、刷手的方法，穿手术衣，戴无菌手套；4、物品消毒灭菌的原则及基本方法；（二）熟悉内容：1、各类手术器械的名称，用途，清法，消毒，灭菌，保管方法。2、常用敷料，物品的准备及制作，灭菌方法；3、常见手术的巡回，洗手配合工作；（三）讲课内容：1、物品消毒灭菌的方法及原则；2、刷手的方法，穿手术衣，戴无菌手套；3、无菌技术的操作流程；4、手术室管理制度，工作制度；（四）护校实习生操作考试项目：1、无菌技术操作流程；2、洗手方法及穿手术衣；（五）护校实习理论考试内容：1、无菌技术原则；2、物品消毒无菌的原则及基本方法；3、巡回平卧位时手术体位的固定；（六）新转科护校实习生每周一次小讲课，内容如下：第一周：介绍手术室环境及手术室管理制度；第二周：物品消毒灭菌的方法及原则；第三周：洗手的方法，穿脱手术衣及戴无菌手套；第四周：无菌技术操作流程及出科考试。二十六、手术室一次性医疗用品管理制度1、一次性医疗卫生用品应有合法的卫生许可证、注册证、医疗器械生产许可证，设备科,院感科,供应室必须验证索证。2、专人管理,专室存放,离地20厘米,离墙5厘米,离顶50厘米,上架标志清楚。3、包装上需有规范的标识（品名，厂家，厂址，批号，消毒标记，有效期，卫生许可证）等。4、不得有包装破损，过期及包装上未注明消毒有效期或批号压印不清，无法辨认的产品，近三月效期用物要有红色三角形标记，近半年效期用物要有红色圆形标记。5、使用后的一次性用品，按相关要求送医疗废物暂时贮存点处理，认真交接，记录签字。二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度1、手术室可重复使用的手术器械均需压力蒸汽灭菌。2、可重复使用的手术器械必须送消毒供应中心经去污染（含氯消毒剂浸泡消毒）冲洗酶洗热水冲洗蒸汽水冲洗干燥、上油、打包、灭菌程序。灭菌合格率100%。3、每个灭菌包外必须标示化学指示胶带，包内必须有化学指示卡。标签上注明包名，灭菌日期，失效期，责任人签名。灭菌有效期为：7天无菌包大小：预真空式脉动真空压力蒸汽灭菌包303050cm金属包重量7kg;敷料包重量5kg二十八、手术室消毒隔离制度1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2、手术室严格划分洁净区、清洁区和污染区。3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。4、手术室工作人员患有呼吸道感染或皮肤病时，一律不准进入手术间。5、感染手术在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储藏间。进入手术室见习、参观，必须经院领导、护理部、手术室护士长同意方可。7、一切清洁工作均采用湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。8、高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。9、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭