心脏病例分析

莫名其妙好转的气促,姓名：何某某 出生日期：1970-01-06性别：女 年龄：46岁名族：汉 职业：务农入院日期：2016.2.22主诉：反复气促4月余,一般情况,患者诉4月前无明显诱因出现气促不适，轻微活动即可出现，休息时可缓解，伴有腹胀、恶心，无明显腹痛、呕吐，偶有咳嗽，咳少许清痰，痰量不多，偶感胸闷，无胸痛、心悸，无畏寒发热，伴双下肢浮肿，为求诊治，先后3次在长沙市XX医院就诊。 第一次：2015.10.27-2015.11.4 咳嗽伴腹胀、气促2天， 第二次：2015.12.10-2015. 12.22 气促、腹胀2天， 第三次：2016.1.6-2016.1.19 因反复腹胀、气促3月，再发加重3天。,现病史,诊断考虑：1.高血压病 3级 极高危组，高血压心脏病 心房颤动 心功能III-IV级 2.冠心病？ 3.代谢性酸中毒 4.高尿酸血症 5.脂肪肝。给予抗血小板、降压、调脂、抗感染、抗心衰、抗心律失常等治疗。 出院后患者双下肢浮肿较前稍有缓解，但气促、腹胀未见明显好转，仍为活动后气促，且伴有活动后胸闷，心悸，无夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，少许白色泡沫痰，无发热畏寒，为求进一步诊治，遂来我院。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便干结，小便可，体重较前稍有增加。,既往及体查,既往史：“高血压病”史5个月，自诉血压控制可。体格检查：T：36.2，P：94次/分，R：24次/分，BP：145/80mmHg神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自动体位，查体合作。体型肥胖，颈软无抵抗，颈静脉稍充盈，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无震颤，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，律齐，第一心音亢进，心尖区可闻及奔马律。腹稍膨隆，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。,检查资料,2016.1.6-2016.1.19 血气分析：pH:7.451，pCO2:15.5,pO2:80，HCO3:9，BE: -13.6心脏彩超：左房扩大(38mm)，左室壁增厚(13mm)，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能下降，收缩功能正常(EF60%）,入院诊断,1.气促查因：高心病？冠心病？扩心病？肺间质疾病？2.高血压病 3级，很高危组 下一步检查？,2016.2.22,心电图：窦性心律，多导联ST段下移，T波低平、倒置,血常规、尿常规、大便常规：正常肾功能: UA 591.8umol/L电解质、输血前四项、肌钙蛋白：正常心肌酶：LDH 586.6U/L,空腹血糖：9.35mmol/L，血脂：TG 1.95mmol/L，HDL 0.45mmol/L，肝功能：ALT 253.4u/L，AST 210.36u/L，糖化血红蛋白：6.2%，凝血功能：DD1.49mg/LB型脑利钠肽前体: 3563pg/ml,LA:36.5mm, LV:DM 51.4mm，SM 37.5mm, RA:40.1mm, RV:35.3mmIVS:13mm, LVPW:7.4mm肺动脉压估测：43.4mmHgEF:50.2%,Simpsons法，EF41.9%,D1：小露端倪,入院时查血气分析： pH7.461，pCO2 13.5mmHg，pO2 80.2mmHg，HCO3 9.4mmol/L，BE -10.8mmol/L当日下午复查血气：pH7.41，pCO2 17.5mmHg，pO2 69.3mmHg，HCO3 10.8mmol/L，BE -10.8mmol/L,肺高压？,2016.1.6 血气： pH7.451，pCO2 15.5mmHg，pO2 80mmHg，HCO3 9mmol/L，BE -13.6mmol/L,D2 冠造+右心导管,胸部CT平扫+增强:1.右局限性胸膜增厚 2.左室壁及室间隔增厚：心肌病待删；,风湿全套：高敏C反应蛋白10.4mg/L，免疫全套：C3 0.82G/L，狼疮全套：阴性ACA抗体: IgG,IgA,IgM阴性，ANCA抗体：阴性甲状腺功能：TSH 4.26uIU/ml，红细胞沉降率: 9mm/h,D5 病愈出院？,治疗后患者气促、腹胀症状日趋好转，入院第二天腹胀好转，入院第四天气促好转，入院第五天病人提出出院。 神奇的疗效？！,降压：苯磺酸氨氯地平片、培哚普利片，抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片利尿消肿：螺内酯，改善心肌代谢：左卡尼汀注射液，扩冠：单硝酸异山梨酯，护肝：复方二氯醋酸二异丙胺、多烯磷脂酰胆碱,入院后治疗,2016.2.23,D7 追根究底,心电图：窦性心律，多导联T波低平倒置，ST段下移,2016.2.26,2016.2.29血气分析：pH 7.406， pCO2 40.2mmHg， pO2 83.3mmHg，HCO3act24.7mmol/L，BE 0.1mmol/L，B型脑利钠肽前体：599.1pg/ml，肝功能：ALT 52.9u/L,3.1 心脏彩超,LA:37mm, LV:DM 47mm，SM 29mm, RA:30mm, RV:29mmIVS:13.6mm, LVPW:11mmEF:73%,2016.2.22 2016.3.1,2016.2.22 2016.3.1,2016.2.22 2016.3.1,D10 左心导管+肺动脉测压,与2.23日对比,症状消失血气好转心脏收缩功能正常舒张功能改善肺动脉压下降,莫名其妙,外院心电图,我院心电图,D11 水落石出,最后诊断：1.高血压病 3级，极高危组 高血压心脏病 阵发性房颤 舒张功能不全 肺高压 心功能III级2.冠心病 缺血性心肌病型3.其他：亚临床甲减，脂肪肝等,6.6 心脏彩超,LA:35mm, LV:DM 45mm，SM 30mm, RA:35mm, RV:34mmIVS:13mm, LVPW:13mmEF:68%,钙运转障碍心室主动松弛能力下降心室顺应性下降心肌僵硬度增加变时性功能不全心房纤维化肺动脉高压左室舒张末压增高RAAS激活,电重构心房重构RASS表达增高钙调控异常心房氧化应激损伤自主神经系统的作用,舒张性心衰,房颤,杜以梅, 张家明,李景东.心房颤动病理生理机制的最新认识，临床心血管病杂志，2015,31（3）,231-233.罗莲，汪汉，蔡琳.左室舒张功能不全性心力衰竭的最新进展，心血管病学进展，2015，36（4）,442-6.Castro Beiras A，Barge Caballere E. Characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection fractionJ.ev Esp Cardiol,2006，7( suppl F):9- 14.,心房颤动:目前的认识和治疗建议- 2015，中国心脏起搏与心电生理杂志 2015 年第 29 卷第 5 期,高血压/HFNEF/房颤,Kokubu N， Yuda S， Tsuchihashi， et al Noninvasive assessment of left atrial function by strain rate imaging in patients with hypertension: a possible beneficial effect of renin- angiotensin system inhibition on left atrial function Hypertens Res， 2007， 30:13- 21左心房追踪技术评价高血压心房颤动和孤立性心房颤动患者左心房功能，中国心血管杂志 2013 年 2 月第 18 卷第 1 期Kozlowski D， Budrejko S， Lip JY， et al Lone atrial fibrillation:what do we know Heart， 2010， 96:498- 503,高血压患者合并房颤可使交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活，引起造成心肌细胞肥大、 坏死和心肌纤维化等改变，加重舒张功能不全,高血压病是房颤发生的常见原因，左心房内径增大5mm，发生房颤的风险增大39%,HFNEF患者可能由于左心室充盈压的增加,造成左心房形态及功能发生更加明显改变,高达40%房颤患者合并心脏舒张功能不全,舒张功能不全是房颤的危险因素。