腔镜甲状腺外科手术初步探讨.ppt

腔镜甲状腺外科手术初步探索 姓名 彭书甲单位 第四军医大学第二附属医院普通外科 第四军医大学唐都医院 微创外科时代新篇章 手术适应症 目前无统一手术标准 相对手术适应症 1 甲状腺良性肿瘤5cm 2 度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢 3 甲状腺微小癌 无淋巴结转移 无局部浸润的3cm以内的分化型甲状腺癌 4 美观意愿强烈 禁忌症 1 不能耐受麻醉 手术的 2 凝血功能障碍的 3 实性良性肿瘤 6cm的 4 甲状腺炎急性期的 5 3cm以上的甲状腺癌 存在局部浸润的 明显颈部淋巴结转移的 6 既往有颈部手术史 放射史的 一般资料 回顾性统计我科2016年4月份 2016年6月份 经胸乳途径下甲状腺肿块切除术19例 年龄最大51岁最小23岁平均30岁其中结节性甲状腺肿15例甲状腺癌4例 包含微小癌3例 甲状腺单侧腺叶 部分切除14例甲状腺双侧叶 单侧叶 峡部5例颈部中央区淋巴结清扫5例 侧颈部淋巴结清扫2例肿块最大直径4 8cm最小直径0 3cm平均直径1 6cm手术时间最长270分钟最短60分钟平均145分钟术中出血量最多80ml最少10ml平均35ml术后引流时间最短2天 最长6天 平均3 6天术后并发症皮下出血1例约400ml 经加压包扎止血 术后声音改变1例 观察 皮肤瘀斑2例 术前准备 常规术前超声确定甲状腺肿块大小 个数 TI RADS分类及颈部淋巴结情况 颈部CT扫描显示肿块位置及周围组织关系 甲功检查 喉镜检查及术前常规检查项目 手术过程 麻醉 全身麻醉体位 取 人 形或 大 形仰卧位 术中调整为头低脚高 体表标记 腔隙建立 皮下注射膨胀液 生理盐水500ml 肾上腺素1mg 分离棒皮下建立预通路 皮瓣分离范围 于颈阔肌深面至甲状软骨下缘 两侧至胸锁乳头肌外侧缘 二氧化碳扩充维持腔隙6 8mmHg 显露颈白线 牵拉颈前肌群 分离甲状腺 淋巴结清扫 镜下纳米炭注射 镜下出血 术后引流 争议 对于胸前区皮下分离 腔镜甲状腺手术是 微创 还是 巨创 参考 改进方法 直线型 通道建立 皮下剥离器仅在胸骨凹前汇合 颈部上缘至甲状软骨 外侧缘至胸锁乳头肌外缘 距离颈白线2cm 使用加长Trocar 将Trocar至胸骨角水平 将切口上移 CO2 充气维持空间是目前腔镜手术建立空间 应用最广泛的气体 腔镜甲状腺手术中其争议最大最常见并发症是皮下气肿 大面积皮下气肿可引起纵隔气肿 皮下分离导致气体吸收面增大 间隙疏松导致严重的高碳酸血症 颈静脉压力为10mmHg 若气体压力大的颈静脉压 导致静脉血回流 维持压力在6 8mmHg持续充气时间尽量控制在4小时以内术后使用负压吸出残余气体 局部加压包扎术后增加吸氧时间 出血 超声刀 超声刀的广泛应用 对于3mm血管可直接切闭 对于腔镜下较为粗壮的血管 可小功率 分区段 防洪堤 式离断 谨慎处理甲状腺上极血管 胸前腔隙出血 可使用 膨胀液 灌注 局部加压包扎 术后引流持续观察 喉返神经及甲状旁腺保护及保留 腔镜具有放大效果 对于喉返神经及甲状旁腺显露存在一定优势 但有人认为 腔镜下显露 分离较为困难 王存川回顾性分析了500例腔镜甲状腺手术 喉返神经损失率为 3 6 超声刀副热能辐射约2mm 避免长时间 持续性使用 精细被膜解剖 1 X处理原则 不必强求显露 显露就显露彻底 分化型甲状腺癌腔镜治疗的现状 腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续 参考其他中心数据 年龄 45岁 直径 3cm的分化型甲状腺癌 未侵犯周围组织 无广泛的淋巴结转移 且无肿大相互融合的淋巴结 上纵隔及对侧颈部淋巴结肿大 美容意愿强烈 腺叶切除是分化型甲状腺癌最小治疗手段 常规中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识 对于择区淋巴结清扫存在争议 其他 1 取乳晕周围切口是否影响乳头 乳晕区域的感觉 乳头 乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经 大多于乳头外下方与乳头垂线60 进入乳头区域 2 增加皮下分离区域是否增加感染风险 观察患者体温与开放手术无明显差异 有关学者对比两者术后C 反应蛋白 无明显差异 3 胸前疼痛是否增加 VA