早期肺腺癌诊断进展及特殊类型的肺癌影像诊断

早期肺腺癌诊断进展及特殊类型肺癌诊断,郑州大学附属郑州中心医院 放射科张 欣,个人简介,郑州市中心医院影像诊断中心副主任、 胸部学组组长、主任医师河南省放射医师协会常委中国肺癌联盟肺癌早期诊断委员会委员河南省放射技术学会委员中华医学会会员、中国抗癌协会会员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会第一、二届委员、河南省肿瘤影像诊断学会委员郑州市肿瘤放射学会委员肺部联盟胸科之窗核心成员、胸科之窗影像群群主、胸科之窗河南MDT群群主,肺癌的分期与预后的关系,凸显早期肺癌发现的重要性,腺癌的流行病现状,腺癌是肺癌中上升比例最高的类型占肺癌发病人数的612%有逐年上升趋势女性发生率高于男性中位发病年龄50岁与吸烟无关,肺腺癌的病理新分类,病理学界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和微浸润性腺癌。目前认为多数肺腺癌发生发展遵循：AAH-AIS-MIA浸润性癌，阶梯式进展过程。1999年，WHO病理组织学首次引入AAH概念。,肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011）,病理新分类的意义,新分类首次由临床、放射、分子生物学及病理多学科共同参与制定。 建议摒弃BAC这一诊断术语。 将AAH、AIS均归入肺腺癌的浸润前病变 首次提出微小浸润性腺癌的新概念 提出小活检、细胞学标本、免疫组织化学、分子生物学检测的处理原则.,原位肺腺癌AIS （ adenocarcinoma in situ , AIS ）,AIS 是指病变直径3 cm，肿瘤细胞完全沿肺泡壁呈贴壁样生长，无基质、血管、肺泡壁或胸膜侵犯的小腺癌。 注：诊断AIS需基于切除标本，而非小穿刺标本 绝大多数AIS属非黏液性 理论上讲AAH应属癌前病变，并非均发展成为AIS AIS在薄层CT上常为pGGN，有时部分实变 超过半数AIS呈惰性生物学行为,AAH与AIS的关系,AAH最大径通常8mm.AAH病灶内细胞在肺泡壁上不连续排列，AIS 的瘤细胞在肺泡壁上连续排列CT影像：AAH表现为pGGN. - AIS 是肺腺癌诊断的重要关卡。,微小浸润性腺癌minimally invasive adenocarcinoma , MIA,* MIA被定义为3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样 生长为主且伴有浸润成分5mm 的小腺癌。 * MIA浸润成分大小定义如下：1.排除贴壁样生长后，其它成分的大小（如腺泡状、乳头状、微乳头状、和/或实性生长方式）或 2.浸润至基质的肿瘤细胞部分。,IASLC第8版TNM新分期标准,首次提出亚实性结节的T分期（pGGN、PSN） 将AIS定义为Tis 将MIA定义为T1mi 建议使用浸润成分的大小作为T分期 提出了亚实性结节大小测量办法,肺腺癌的影像与病理的对应关系,肺腺癌的影像诊断进展,早期肺癌的低剂量CT筛查,低剂量CT的扫描条件： 一般16排以上CT可以采用120KVp、小于60mA、1秒/圈、骨算法重建重建层厚小于3mm、采集时间小于10秒等射线总量小于1mSv.如果机器有迭代算法，扫描条件可以进一步降低（100KVp、40mA射线总量可以低至0,5mSv)。 有效降低射线接受剂量，以便能接受重复查！,常规剂量CT2.2mSv,低剂量CT0.35mSv,原位腺癌,低剂量CT筛查得到广泛认可,我国LDCT筛查状况,AAH(不典型腺瘤样增生),肺纯磨玻璃结节pGGN,pGGN的CT特征及病理基础,pGGN的CT特征：局灶性磨玻璃状结节影，结节内血管和支气管纹理清晰可辨，CT値为-600HU左右。薄层CTpGGN无实性成分，边缘无毛刺及胸膜牵拉、周围无微小血管进入，内部无微小血管联通。 病理上：是肺末梢组织的局灶性增生,A 5mmpGGN B （冠状面）3年后增大至7mm，边缘见血管C （矢状面）结节内无血管进入。D 显微镜下为AAH,AIS的CT特征与病理对照,大部分AIS表现为pGGN，与AAH相似。不同处：“肿瘤微血管CT成像征”，即可见磨玻璃结节周边常见横径2mm微血管移动进入病灶，内部还可以出现微血管分支。“肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长”使肺泡壁进一步增厚，CT扫描见密度进一步增加-600 -430。病理上：AAH病灶内细胞在肺泡壁上不连续排列，AIS的瘤细胞在肺泡壁上连续排列，形态多样(柱立方状、钉状、圆顶状)，但无浸润表现。,原位腺癌,肿瘤血管生成是肿瘤演化、发展和转移的重要环节,微血管移动联通征,肺部分实性结节,在磨玻璃病灶中见到密度增加的实变部分，在病理上是肿瘤的浸润性生长部分。每当病变CT值增加100HU 时，也就意味着肿瘤10%增量.CT：从实性结节形态、大小、密度、血管征、周围边界细心甄别。 Radiology: Volume 263 Number 1 April 2012.,病变大小变化及病理类型之间关系,实体成分与肺癌病理学类型之间的相关性,肺微浸润腺癌的特征、病理基础,MIA被定义为3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样生长为主且伴有浸润成分5mm 的小腺癌。： 5mm 的实性浸润灶；肿瘤微血管CT成像征（移动血管横径，内部血管联通更丰富）；外缘可见细小毛刺、内部亦可见空泡征及细支气管充气征。,亚实性结节大小测量办法,病理大小评估上肺结节大小评估：.使用层厚的连续图像.所有测量均在肺窗下进行.精确至.对于实性结节和纯，同时记录最大层面的长径和短经，分期则采用长径。.对于，除了肿瘤最大层面的长径和短经，还需测实性成分最大层面长径，分期时采用实性成分长径。,微小肺癌的临床应对策略,外科（胸腔镜）治疗立体定向消融放疗（）射频消融治疗,肺腺癌的多种表现形式,1.孤立结节型-毛玻璃型,病变多12 CMI或II类毛玻璃阴影中心没有更高密度核心边界清晰自然,圆或椭圆形肺血管自然呈现时间稳定性好CT-PET FDG摄取值低应与非典型腺瘤样增生（AAH）鉴别(依靠病理)胸腔积液30%,Atypical adenomatous hyperplasia,Noguchi type A adenocarcinoma localized,cryptogenic organizingPneumonia（COP）,reversed halo sign T1 N0 bronchioloalveolar carcinoma (腺癌),鉴别诊断,军团菌肺炎,鉴别诊断,肺毛细血管畸形,鉴别诊断,2-实性（部分实性）结节型,13CM类似腺癌的瘤周征象II类毛玻璃的中心有高密度核心空泡征部分为中等边缘清晰程度或周围伴有毛玻璃影时间稳定性较好CT-PET低到中摄取值胸腔积液50%,Noguchi type B adenocarcinoma (localized BAC with foci of alveolar collapse),Noguchi type C adenocarcinoma,AAH,腺癌,腺癌,腺癌,腺癌,Noguchi type D adenocarcinoma,3.肺炎样型（肺叶实变型）,急性炎症样（影像）,慢性炎症样（病变发展）不完全累及整个肺叶干性支气管(常见)支气管粘液栓(较少见)支气管部分狭窄(少见)胸膜凹陷(-)临近胸壁侵犯(-)伴有其它肺内病灶不诊断此型,4.肺炎样型（毛玻璃型）,铺路石征一个或一个以上肺叶受累反相斑驳分布（相对于PAP肺外周到中带）均质性较差(相对于PAP)具有主病灶胸膜凹陷(-)临近胸壁侵犯(-),Diffuse mucinous bronchioloalveolar carcinoma,BAC,PAP,PAP,Sarcoidosis,NSIP,肺出血,肺炎,5.弥漫结节型-普通弥漫结节型,病变 3mm2cm分布无特异性实性结节中等边缘锐利度圆形多,多形少有/或无主病灶,BAC,6.弥漫结节型-微小结节型,病变1mm3mm分布无特异性实性结节边缘(不易评估)，软于TB肉芽肿结节结节大小略有不同少许细间质增多(小叶核或小叶内)少有/或无主病灶需与TB、BOOP、结节病鉴别,TB,TB,鉴别诊断,细支气管炎机化 (BOOP),结节病,鉴别诊断,7.弥漫结节型-环形结节型,病变3mm2cm分布无特异性厚壁环形(甜甜圈)，含有少量实性结节中等锐利度的外边缘和内边缘洞内分隔空腔内含气,不含液体少有/或无主病灶需要与转移性腺癌、腺鳞癌鉴别,腺癌转移（结肠癌）,腺癌,曲霉菌肺炎脑脓肿,8.弥漫结节型-弥漫毛玻璃型,24cm分布无特异性花瓣样形状或类圆形，无楔形中等锐利度的边缘支气管通气或细支气管闭塞有/或无主病灶不含有微小结节,9.间质样型,十分少见的类型毛玻璃和间质增粗样阴影混合进而间质阴影占优势最终囊性蜂窝形成病变分布的对称性差临床信息为影像诊断提供帮助,腺癌伴有淋巴道转移,腺癌,ANCA相关血管炎,结肠癌肺转移,胆管癌肺转移,10.间质样型-囊样变,病变局限在某一肺叶囊腔较大分隔厚度不一致少数不规则实变参杂期间外界不容易确定复合其它类型BAC较易诊断，单独出现难以诊断(应积极获得病理),05-5-13,05-9-1,06-10-31,07-4-3,11.混合型,出现两类型的病变约25%出现两种以上类型病变约3%混合型因其同时出现两类型或更多的类型病变，使诊断变得容易出现主病灶的类型实际上也可认为是特殊的混合型,腺癌不同类型不同阶段,CT-PET诊断肺腺癌的价值,仅有不足50%的肺腺癌有阳性表现原因肿瘤组织对FDG低摄取,较低生物活性肿瘤成分少瘤体硬化当CT-PET阴性时, CT成为主要诊断手段之一,Adenocarcinoma FDG PET ：focus of high glucose uptake,FDG PET ： little glucose uptake (arrowhead),囊腔类肺癌,：,一、肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,肺大泡型肺癌,二、囊