喘证--2017-10-19

喘 证 中医科 龙森,【概 述】,（一）定义喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。,【概 述】,症 状,呼吸困难主观上：感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常。,轻者仅表现呼吸困难,不能平卧。重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。,【概 述】,喘脱：喘证的严重阶段，表现为喘促持续不已，烦躁不安，汗出肢冷，心悸，面唇青紫，脉浮大无根等。,【概 述】,（二）沿革1.内经对喘证症状、病因、病位论述甚详。 灵枢五阅五使篇说:“肺病者，喘息鼻张”；灵枢本脏篇：“肺高则上气肩息”；素问大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、 肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息 为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。,【概 述】,（二）沿革2.金匮要略有“上气”专篇并列证治。 金匮要略有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。 主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。,【概 述】,（二）沿革3.金元以后充实内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲。 丹溪心法喘病说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和， 呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发 喘。” 症因脉治喘：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后， 失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力， 或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。” 景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实 也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。 类证治裁喘证认为:“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”治疗原则。 临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有 重要的实践意义。,【概 述】,与西医联系,现代医学与喘证有关的疾病主要有： 1）肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、矽肺、肺结核等。2）慢性心衰等所致的心源性呼吸困难。3）癔病等导致的呼吸困难。,【病因病机】,外邪侵袭,外感风寒,风热壅肺,饮食不当,脾胃受损痰湿 ,上干于肺,气机升降失常,喘,情志所伤,肝气逆乘于肺,劳欲久病,肺虚气失所主,肾虚气失摄纳,（一）病因,实,虚,心阳虚衰-喘脱,【病因病机】,1.病位主要在肺和肾，涉及肝脾。肺为气之主。素问五脏生成篇说：“诸气者，皆属于肺。”肾为气之根。肾主司气之摄纳，因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。,（二）病机,【病因病机】,2.病理性质有虚实之分。实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。3.重证每多影响到心。,（二）病机,医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”,【诊查要点】,1以喘促短气，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。2从病史来看，多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史。每遇外感及劳累而诱发。,二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证：呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声 高，虚证气弱声低。 短气：即少气，主要表现为呼吸浅促，或短气不足以 息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。联系：气短往往是喘证之渐。,【诊查要点】,二、病证鉴别（二）喘证与哮证的鉴别。喘指气息而言，为呼吸急促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。哮指声响言，必见喉中哮鸣有音，亦伴有呼吸困难，多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。,【诊查要点】,喘未必兼哮，哮必兼喘。,三、相关检查（一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。（二）胸部X片及CT检查。（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。（四）心电图、心脏超声等。,【诊查要点】,【辨证论治】,辨虚实,辩病位,辨寒热,辨证论治-辨证要点,【辨证论治】,【辨证论治】,辨证论治治疗原则,发病治标,治肺,平时治本,治肾,实 喘-重在治肺，祛邪利气。因寒热痰气不同，分别 宜采用温宣、清肃、化痰等法。虚 喘-重在肺脾肾，以肾为主，宜补气摄纳。虚实夹杂-分清主次，权衡标本，适当处理。,证治分类-实喘,主 证：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。,证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治 法：宣肺散寒。代 表 方：麻黄汤合华盖散加减,1.风寒壅肺证,【辨证论治】,【辨证论治】,麻黄汤伤寒论：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；甘草调和诸药。华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表散寒力强，华盖散则重在降气化痰功著。,加减：1.表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒；2.寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；3.咳喘较重，胸闷气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰；4.如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。,【辨证论治】,证治分类-实喘,主 证：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌边红苔薄白或罩黄，脉浮数或滑。,证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治 法：解表清里，化痰平喘。代 表 方：麻杏石甘汤加减,2.表寒肺热证,【辨证论治】,【辨证论治】,常用药：麻黄辛温解表，宣肺平喘；石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁化痰平喘；甘草调和诸药。,【辨证论治】,加减：1.表寒重加桂枝解表散寒；2.痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清热化痰；3.痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。,【辨证论治】,证治分类-实喘,主 证：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。或有血痰,伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩，大便或秘。舌苔薄黄或腻，脉滑数。,证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治 法：清热化痰，宣肺平喘。代 表 方：桑白皮汤加减,3.痰热郁肺证,【辨证论治】,【辨证论治】,常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。,【辨证论治】,加减：1.身热重，可加石膏辛寒清气；2.如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺、化痰泻浊；3.腑气不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或芒硝通腑清肺泻壅。,证治分类-实喘,主 证：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。兼有呕恶，食少，口黏不渴。舌苔白腻，脉象滑或濡。,证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治 法：祛痰降逆，宣肺平喘。代 表 方：二陈汤合三子养亲汤加减,4.痰浊阻肺证,【辨证论治】,【辨证论治】,三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为韩氏医通方，功能降气化痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为和剂局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，重点在脾胃，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，重点在肺，适用于咳喘气逆，胸满痰多。,【辨证论治】,常用药：法半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆,【辨证论治】,加减：1.痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；2.脾虚、纳少，神疲，便溏，加党参、白术健脾益气；3.痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。,证治分类-实喘,主 证：每因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。,证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。治 法：开郁降气平喘。代 表 方：五磨饮子加减,5.肺气郁痹证,【辨证论治】,五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为医方集解方。功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。,【辨证论治】,常用药：沉香、木香、厚朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。,【辨证论治】,加减：肝气郁滞较重，加柴胡、香附、郁金疏肝理气；心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志等宁心安神；气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤。,【辨证论治】,证治分类虚喘,主 证：喘促短气， 气怯声低，喉中鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红。舌质淡红，或有苔剥，脉软弱或细数。,证机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亏虚，虚火上炎。治 法：补肺益气养阴。代 表 方：生脉散或补肺汤加减,1.肺气虚耗证,【辨证论治】,【辨证论治】,生脉散（人参、麦冬、五味子）为内外伤辨惑论方，功效为益气养阴，以气阴不足者为宜。用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。补肺汤永类钤方：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能补肺益肾，治喘咳无力、短气不足以息等肺肾气虚。两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。,【辨证论治】,常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。,【辨证论治】,加减：1.咳逆，咳痰稀薄者，和紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；2.偏阴虚者补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；3.咳痰黏稠，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。4.病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气。5.兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。,证治分类虚喘,主 证：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。,证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。治 法：补肾纳气。代 表 方：金匮肾气丸合参蛤散加减,2肾虚不纳证,【辨证论治】,附子,【辨证论治】,【辨证论治】,蛤蚧,【辨证论治】,【辨证论治】,金匮肾气丸金匮要略：功能温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附桂温补肾阳。附子、肉桂温补肾阳；熟地、山药、萸肉滋补肾精；丹皮泻肝肾之火；茯苓、泽泻渗湿利水。参蛤散济生方：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者。人参大补元气；蛤蚧补肺益肾。两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。但前方偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方长于补益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。,【辨证论治】,常用药：熟地、山萸、山药滋阴（益阴摄阳，“善补阳者，必于阴中求阳”）；附子、桂枝（肉桂）壮阳益火；丹皮、云苓、泽泻泻火利湿，以泻肾浊。人参大补元气；蛤蚧补肺益肾,【辨证论治】,加减：1.冲气上逆，脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。2.喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾；3.肾阴虚，不宜温燥，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。4.肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河车粉1.53克，一日二次，紫衣胡桃肉日23个。,证治分类虚喘,主 证：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。,证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。治 法：扶阳固脱。代 表 方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉,3.正虚喘脱证,【辨证论治】,慎起居 避风寒 调情志 节饮食,【预防调护】,【思考题】,为何言“实喘易治，虚喘难疗”？,因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。临证指南医案 喘：若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，次喘证之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危驽，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也。,（一）注意寒热转化互见。外寒内热者当解表清里。风寒化热者按病情转化处理。痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。（二）掌握虚实的错杂在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。,【临证备要】,（三）虚喘尤当重视治肾虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。（四）补虚需辨阴阳补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。,【临证备要】,（五）注意喘脱的危重证候喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。 实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤燥扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮