科会四——内科感染的经验性治疗

西力欣幻灯库,内科感染的经验性治疗,指南编写的基本考虑,主要内科感染性疾病经验性治疗概述如何实践经验性治疗与病原治疗的结,合与转换？,13,于10天（阿奇霉素除外）,炎置于耳鼻咽喉感染。,呼吸系统感染上呼吸道感染急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治疗指征急性咽炎/扁桃体炎：必须覆盖溶血性链球菌，青霉素、大环 感冒/急性上呼吸道感染抗菌治疗指征内酯类、头孢菌素，疗程不短 症状持续超过1周,白细胞增高,说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳 黄脓涕/痰,伴严重基础疾病，如级以上COPD14,呼吸系统感染,社区获得性肺炎（CAP）,病情严重性评估，决定治疗场所（CURB65评分）；,住院患者及时实施转换治疗；,基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体：-内酰胺类+大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存,在争议；,住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从,而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。,15,治疗场所选择：CURB-65评分系统,符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years,0 或 1组 1死亡率低(1.5%)(n=324, 死亡=5),2组2死亡率居中(9.2%)(n=184, 死亡=17),3+组 3死亡率高(22%)(n=210, 死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 =4 或5时应考虑入住ICU,患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%), 作为重症CAP患者接 治疗选择,受入院治疗*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,CAP抗菌治疗疗程和转换治疗,疗程：一般714d,至少5天；, 转换治疗switching therapy（静脉口服）定义；血药浓度稳定序贯治疗（如喹诺酮类）血药浓度降低降级治疗(-内酰胺类）二者合称转换治疗指征：血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物。17,抗菌治疗：,具有呼吸困难、痰量增加、咳脓痰3项症状者； 具备上述3项症状中的2项，且必须具备咳脓痰者；严重发作需要有创或无创的机械通气者。,铜绿假单胞菌的危险因素有：,近期住院治疗；,频繁（4次/年）或近期（3个月）接受过抗菌药物治疗；病情严重（FEV15,天 的百分率,总计12.07.043.3,4 h内给抗生素11.66.842.1,4h 后给抗生素12.77.445.1,校正的OR0.850.850.90,p Value.005.03.003,30天再入院,13.4,13.1,13.9,0.95,.34,率35,0,20,100,Garnacho-Montero,治疗得当,治疗不当,40 60 80Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685, lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394,Rello J, et alAmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al.Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55,存活率,抗菌药物治疗不当对病死率的影响呼吸机相关性肺炎Lunalvarez-LermaRelloKollefClech,Survival rate (%),70.5%,25.4%,40%20%0%,60%42.0%,80%,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%100%79.9%,H1,H2,H5-6,H9-12,Mortality risk,timeCrit Care Med 2006; 34:15891596,37,当前病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低标本采集不规范,实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通,临床医师不会分析细菌培养和药敏,报告,38,Grams stain and culture,由于口咽部细菌污染，痰涂片和培养不可靠；, 许多多核白细胞和细胞的出现，并且形态与培养分离到的细菌相一致，其预测力度提高； 质量良好的痰标本能够用来没有分离到MRSA或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄抗菌治疗的抗菌谱； 血培养阳性非常有帮助，但阳性率低。39,Grams stain and culture,直接涂片阴性:- 先期抗菌治疗- 类固醇药物使用- 存在铜绿假单胞菌时 1微生物学发现的临床意义主要根据两条规则：1.出现胞内菌2. 革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助，但是不能诊断肺炎2侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率。31. Eur J Microbiol Infect Dis 1994;13:5495582. Chest 2001;120:955703. Crit Care Med 2004;32:218390,如何实施经验性治疗？,两个评估：,1.病原体及其耐药性,（流行病学、相关危险因素）2.病情严重程度,两个参考,1.指南,2.所在医院、地方的资料,41,CAP严重程度评估用哪个系统？,优 点,缺 点,PSI,很有价值，研究的有用工具,计算复杂；使用MV或Vasopressor 者不适用,CURB65CRB65SMARTCOP修正ATS 标准,实用，简单实用，简单，适用于社区预测使用MV或 Vasopressor很有用预则入住ICU很有用,使用MV或Vasopressor 者不适用同上复杂由于不同ICU之间的差异，严重性测评欠准确；临床 ？44,CURB-65评分系统符合以下任一因素: 每项记1分C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years CURB-65 评分系,2组2死亡率居中(9.2%)(n=184, 死亡=17)场所选择考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访,0 或 1组 1死亡率低(1.5%)(n=324, 死亡=5)家庭治疗* 对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,3+组 3死亡率高(22%)(n=210, 死亡=47)以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU45,均需入院,抗菌治疗无效患者,治疗老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病)疑似恶性肺部疾患疑似肺栓塞患者,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南补充：社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊),Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,46,患者入院诊断,非感染患者经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗治疗有效,感染患者病原学检查初始治疗无效结合病原学检查结果调整治疗方案,第二步 病情严重性评估 治疗场所选择第三步 病原体评估 耐药性评估第四步 制定和实施合理的初始经验性抗菌治疗 初始治疗反应和病原体检查结果的综合评估 下一步治疗方案,CAP：经验治疗与目标治疗的结合第一步, X-ray检查 初步区分感染和非感染 微生物和其他实验室标本送检,临床治疗反应的评价指标问题,SIRS器官感染的相应表现；,肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标；,发热是重要指标，但不要看成唯一指,标；,49,初始经验性治疗反应和病原体检测结果：,综合评价, 通常在治疗48-72h后进行，如果此时尚难以作出判断，病情允许，可以,暂时不改变治疗，48h后再行评估；, 痰培养MRSA、P.A等MDRO真阴性，停药相应药物； 初始经验性治疗,有效：继续原方案2448h再作评估,先停用联合治疗方案中的AMG,培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降,阶梯甚至停药,无效 原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误,处理：分清原因，针对性处置,不搞“抗生素轮番大战”,50,目 录,(结构、抗菌活性、PK/PD、自身特点),(CAP、AECOPD、五官感染性疾病、泌尿、围手术期预防),(头孢、大环内酯类等),产品简介,西力欣的发展史,上市30年，数亿张处方证明了西力欣安全可靠，堪称抗生素家族中的经典品牌！,西力欣的化学结构,其结构上7-位的 “-NOCH3”侧链，增加了-内酰胺环的空间位阻，保护-内酰胺环结构免遭酶解，保持了药物对酶的稳定性及较高的药物敏感性,西力欣化学结构,西力欣广谱覆盖致病菌,头孢呋辛-全球数据表,西力欣抗菌活性强,1. Xiao YH et al. Chin J Nosocomiol. 2011; 21(23): 4896-4902.2. Jacobs MR et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(6): 2716-9.3. Yuan JP et al. Chin J Infect Control. 2011; 10(4): 281, 289-291.4. Hatzaki D et al. BMC Infect Dis. 2012; 12(1): 228.,西力欣药物代谢/效应动力学,浓度,时间(小时),Cmax=血药浓度最高值 MIC=最低抑菌浓度 AUC=药时曲线下面积,Lesley J.Scott,Douglas Ormrod and Karen L.Cefuroxime Axetil:An Updated Review of its Use in the Management of Bacterial Infections.Drugs 2001;61(10):1455-1500,-内酰胺类抗生素，如头孢呋辛，为时间依赖性，杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为TMIC,西力欣的组织浓度、渗透率,头孢呋辛具有良好的组织浓度及渗透率,Lesley J.Scott Douglas Ormrod and Karen L.Cefuroxime Axetil:An Updated Review of its Use in the Management of Bacterial Infections.Drugs 2001;61(10):1455-1500,口服头孢呋辛后血药浓度高,Cmax=血药浓度最高值 Tmax =达到Cmax的时间 AUC=药时曲线下面积 t1/2=半衰期,西力欣耐受情况,FDA证实：西力欣具有良好的耐受性，临床试验证明西力欣不良反应发生率低药物不良反应多数程度较轻，且呈一过性常见不良反应为静脉注射部位局部反应及胃肠道反应等,用以确定发生频率，从非常罕见到罕见的各类不良反应的数据是从大规模临床研究中获得的，对于其他不良反应的数据是从大规模临床研究中获得的，对于其他不良反应的发生频率(即发生频率1/1000的不良反应等)主要使用上市后监测数据且通常参考报告率不是实际发生率罕见(1/10000且1/1000)及非常罕见(1/10000)的不良反应主要为药物热、间质性肾炎、多行性红斑等，与西力欣相关的不良反应发生率可能会因适应症的不同而有所不同,西力欣说明书,西力欣综合优势,适应症,CAP篇,CAP常见病原微生物,肺炎链球菌是CAP各年龄层最常见的致病菌株，而流感嗜血杆菌在老年患者中检出率更高1,1.ML Levy et al.Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:2009 update.Prim Care Resp J 2010;19(1):21-27,2.Deshpande A.Epldemiology of Community Acquired Pneumonia.Suppl to JAPI.2012;16:6.,西力欣治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致CAP的临床有效率,头孢呋辛治疗肺炎链球菌所致的CAP临床疗效好，最高有效率达89.1%,有效率(%),新加坡1 科威特&土耳其2 尼日利亚3 中东&非洲4,新加坡1 科威特&土耳其2 中东&非洲4,n=65,n=524,n=64,n=928,n=100,n=418,n=644,头孢呋辛治疗流感嗜血杆菌所致的CAP，最高有效率达99%,有效率(%),1.D OBrien,TY Tan,I lee.Antibacterial Reslstance Among Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalls from Singapore.Results from the Survey of Antiblotic Resistance(SOAR)2009-2011.8th International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance(ISAAR),2011 Seoul,Korea.Abstract No:P3-1092.D.Gur,A.Tunger,et al.Antibacterial Resistance Among Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalls from Kuwait and 5 centres in Turkey:Results from the Survey of Antibiotic Resistance(SOAR)2007-2009.20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ECCMID),2010Vienna,AUSTRIA Abstract No:24373.K.C Iregbu,S.A.Sonibare et al.Antibacterial Resistance Among Streptococcus Pneumoniae from Three Centres in Nigeria:Results from the Survey of Antibiotic Resistance(SOAR)2007-2009.26th Paediatric Association Congress of Paediatrics(2001)Johannesburg,SOUTH AFRICA Abstract No:14344.D.Torumkunkey OBrien,The SOAR Study Group.Antibacterial Resistance Among Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae and Stretococcus pyogenes from 9 Countriesn in the Middle East and Africa:Results from the Survey of Antibiotic Resistance(SOAR)2007-2009.49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy(ICAAC)，2009 Abstract No:C2-1402,西力欣的组织浓度及各病原体在不同浓度中的敏感性,头孢呋辛的组织浓度高，血浆中的平均浓度可达3.9mg/L,观察呼吸道病原体对头孢呋辛不同浓度的体外敏感性,百分比(%),Baldwin DR,Andrews JM,Wise R,Honeybourne D.Bronchoalveolar distribution of cefuroxime and in-vitro efficacy of observed concentrations against respiratory pathogens.J Antimicrob Chemother.1992 Sep;30(3):377-85.,西力欣治疗社区获得性感染的临床疗效高,73/89,67/82,50/54,53/61,阿奇霉素与头孢呋辛治疗CAP的疗效比较，头孢呋辛获得更好的临床疗效,成功率(%),一项国际化的随机对照研究，入选180例社区获得性肺炎(CAP)患者，随机分组对比阿奇霉素和头孢呋辛的疗效，其中阿奇霉素组89例(500mg po)，头孢呋辛组91例(序贯给药：1.5g iv,500mg po)成功：治愈+改善,Kuzman I et al.J Chemother.2005;17(6):636-42.,西力欣序贯给药可有效治疗CAP,临床有效率(%),n=84,n=137,n=73,n=636,Vogel F.Intravenous/oral sequential therapy in patients hospitalised with community-acquired pneumonia:which patients,when and what agents?Drugs.2002;62(2):309-17,头孢呋辛口服后静脉滴注的序贯疗法可有效治疗CAP,西力欣序贯治疗,早期采取序贯治疗方案可提高治愈率、减少住院时间,平均住院时间(天),n=27,n=28,n=20,一项前瞻性、随机、对照研究实验，观察不同治疗方案的住院时间，其中早期采用口服给药治疗平均住院时间仅为6天，而单一静脉注射治疗平均住院时间达11天,Siegel RE,et al.Chest 1996;110:965-71.,静脉注射治疗2天后，序贯使用口服头孢呋辛酯8天,静脉注射治疗5天后，序贯使用口服头孢呋辛酯5天,静脉注射治疗10天,AECOPD篇,多种因素导致COPD患者急性发作，危害严重,钟南山.北京大学医学出版社.2007年.第一版.321-29.,AECOPD的主要致病菌,百分比(%),一项为期56个月前瞻性研究显示，病原菌定值增加COPD患者急性加重，其中流感嗜血杆菌(P=0.18)、卡他莫拉菌(P0.001)、肺炎链球菌(P=0.02)与COPD急性加重密切相关,Sethi S et al.N Engl J Med.2002 Aug 15;347(7):465-71.,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及肺炎链球菌是AECOPD主要致病菌，且感染患者急性加重百分比明显增加,西力欣广谱覆盖AECOPD常见致病菌，抗菌活性强,最新热病指出西力欣对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌具有较好抗菌活性1,最新研究显示，西力欣对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌最低抑菌浓度均2mg/L,敏感率高达100%2,1.桑德福.热病.41版2.王辉 等.中华结核和呼吸杂志.2012;35(2):113-119.,西力欣能够实现GOLD全球倡议治疗目标,2011年GOLD全球策略提出AECOPD治疗目标,AECOPD的治疗目标是最大限度地减少当前急性加重症状，并预防急性加重进展,重点关注,最大限度改善急性加重症状(临床有效)预防急性加重进展(关注远期疗效),GOLD.2011版.,西力欣治疗AECOPD临床有效率高,临床有效率(%),一项AECOPD疗效模型分析研究，给药方案分别为头孢呋辛(500mg bid)、阿莫西林(500mg tid)、阿奇霉素(500mg qd)、头孢克洛(250-500mg tid)，评估不同抗菌药物治疗AECOPD临床有效率及细菌清除率,Canut A et al.J Antimicrob Chemother.2007 Sep;60(3):605-12.,头孢呋辛治疗轻中度AECOPD临床有效率达85.4%，对于重度AECOPD临床有效率达71%，均高于其他抗菌药物,西力欣获得更好的微生物学疗效,细菌清除率(%),一项AECOPD疗效模型分析研究，给药方案分别为头孢呋辛(500mg bid)、阿莫西林(500mg tid)、阿奇霉素(500mg qd)、头孢克洛(250-500mg tid)，评估不同抗菌药物治疗轻中度AECOPD临床有效率及细菌清除率,Canut A et al.J Antimicrob Chemother.2007 Sep;60(3):605-12.,头孢呋辛细菌清除率可达85.7%，高于其他治疗AECOPD的抗菌药物,西力欣有效预防AECOPD急性加重，远期疗效好,血氧饱和度(%),FEV1(%),一项开放性随机对照临床研究，入组116例患者，随机分组，分别服用左氧氟沙星(500mg qd)，标准治疗组中，克拉霉素组(500mg bid)、头孢呋辛组(500mg bid)、阿莫西林/克拉维酸(875/125mg)，疗程均为10天，随访6个月，比较两组药物治疗AECOPD远期疗效(P=NS，统计学无差异),Malfair SC et al.Ann Pharmacother.1996 Apr;30(4):337-42.,包含头孢呋辛在内的标准治疗组远期预后优于左氧氟沙星组,AECOPD患者用不同抗菌药物治疗的临床有效率对比,临床有效率 (%),Canut A et al.J Antimicrob Chemother.2007;60(3):605-12.,头孢呋辛治疗AECOPD临床有效率高,众多权威指南将西力欣列为一线用药,指南推荐使用西力欣治疗社区获得性感染,1.Lim WS et al.Thorax.2009;64(3):iii1-55.2.Pantoja CT et al.Rev Med Chil.2011;139(11):1403-13.,众多指南一致推荐西力欣用于AECOPD的抗感染治疗,1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2007;30(1):8-17.2.Abdool-Gaffar MS.S Afr Med J.2011;101(1 Pt 2):63-73. 3.Celli B.R. et al.Eur Respir J.2004;23:932-946.,与竞争产品比较,西力欣VS阿奇霉素(药物基本特征),1.Cefuroxime Axetil Global Data Sheet.2.Aclor and Cefalor API.,西力欣VS阿奇霉素(抗菌谱),1.Cefuroxime Axetil Global Data Sheet.2.Aclor and Cefalor API.,西