高血压2

PPT模板下载：/moban/,高血压的规范管理,中国社区卫生协会培训基地,新华少城社区卫生服务中心,Xinhua Shaocheng community health service centers,*,新华少城社区卫生服务中心,内容,高血压的流行现状规范化检出规范化健康教育高血压的诊断和评估规范化治疗：非药物疗法 药物治疗规范化管理（随访）,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,血压水平升高,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,实践,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高长期精神过度紧张：工作压力，学习压力等,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,*,新华少城社区卫生服务中心,信息收集,*,新华少城社区卫生服务中心,信息收集,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,诊室血压监测：上臂血压测量装置电子血压（示波血压计）优于听诊血压计（C 级）。除非特殊情况，诊室血压监测首选电子血压计。自动化诊室血压血压监测：使用自动化诊室血压血压监测室，血压升高界值为收缩压 135 mmHg 或者舒张压 85 mmHg（D 级）。 动态血压监测：动态血压监测时，患者醒时平均血压 135 mmHg 或者舒张压 85 mmHg 或者平均 24 小时血压 130 mmHg 或舒张压 80 mmHg（C 级）。 家庭自测血压（详见 VII，家庭自测血压）：平均收缩压 135 mmHg 或者舒张压 85 mmHg 可诊断为高血压（ C 级）。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,1. 水银柱式2. 气压表式3. 电子血压计4. 动态血压,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,体位坐位卧位肢体通常上肢特殊情况下下肢袖带大小位置大约心脏水平部平整，松紧适度下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处气带中心正好位于肱动脉的部位,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,听诊器膜式听头放在肱动脉部位不接触袖袋但和皮肤全面接触眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平充气至“最高充气压”缓慢放松气阀以Korot koff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数,*,新华少城社区卫生服务中心,注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,2015加拿大高血压防治指南,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,正常人群什么是高血压；高血压的危害；高血压是不良生活方式疾病；高血压是可以预防的；那些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期检测血压的意义；要注意自己的血压，每年测一次血压。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,高血压的高危人群同正常人群；哪些人是高血压的高危人群；什么是高血压的危险因素；高血压伴心血管危险因素的危害；如何纠正不良生活方式或习惯；如何降低心血管疾病的危险因素；要特别关注自己的血压，至少6个月监测一次血压；鼓励家庭自测血压。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,已确诊的高血压患者同高危人群；高血压是如何分级的；什么是靶器官损害和并存的临床情况；高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；高血压的非药物治疗内容；常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症；为什么高血压病人要终身服药；如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；如何正确测量血压；至少每1，2，3个月监测一次血压；积极提倡患者自测血压。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,定义,是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,半年一次（考核）一年一次（指南）,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,原发性继发性特殊,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,（JNC8)对于60岁的老年患者，当血压150/90mmHg时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄60岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压140/90mmHgg即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,60岁的患者血压目标值为150/90mmHg，60岁者（18岁）的目标值为140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为140/90 mmHg。（JNC8）,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理,*,2015加拿大高血压防治指南,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,JNC8A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，C若基线血压160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂 低剂量复方制剂,*,新华少城社区卫生服务中心,机理及副作用,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压心脏阻滞咳嗽,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂；,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用受体阻滞剂。二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用受体阻滞剂。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者：女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。长期服用倍他乐克25mg每日二次+氢氯噻嗪25mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者：男性，70岁，诊断为原发性高患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物贝那普利10mg，每日一次；硝苯地平缓释片20mg，每日两次；替米沙坦40mg，每日一次；可乐定75g，每日三次。血压仍在160170/7080 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在140145/6570 mmHg。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者：女性，42岁，血压升高5年，波动于140160/80110 mmHg。近2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/L。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150mg，每日一次，二周后患者血压降至140/85 mmHg，血钾3.8 mmol/L。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者：男性，47岁，高血压6年。长期服用卡托普利25mg，每日两次；尼群地平10mg，每日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测显示24小时平均血压为144/96 mmHg，夜间平均血压139/94 mmHg。昼夜节律小时，血压波动大，上午811点血压在115135/7085 mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。使用中短效降压药物，每日至少服药23次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者：男性，56岁，高血压4年，慢支炎史，至某三甲就诊后处方：络合喜5mgqd，缬沙坦80mgqd，福辛普利10mgqd，立普妥20mgqd,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男性，64岁，高血压，糖尿病，慢性肾功能不全，处方为：络合喜5mgqd，安博维150mgqd，拜糖苹50mgtid，二甲双胍500mgbid，开同5粒tid,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男性，64岁，初诊高血压，动态血压提示：最高162/96mmhg，处方：氨氯地平5mgqd，缬沙坦80mgqd,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男性，82岁，初诊高血压，动态血压提示：最高152/96mmhg，处方：氨氯地平5mgqd，缬沙坦80mgqd,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,老年性高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,*,新华少城社区卫生服务中心,高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,*,新华少城社区卫生服务中心,高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,*,新华少城社区卫生服务中心,高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,*,新华少城社区卫生服务中心,高血压合并脑血管疾病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,*,新华少城社区卫生服务中心,高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,*,新华少城社区卫生服务中心,妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，女，32岁，孕25周，就诊血压186/116mmhg，处理？,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男，56岁，高血压史，因“头晕，头痛伴恶心，呕吐半小时”就诊，测血压190/110mmhg，如何处理？,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男，56岁，无高血压史，因“头晕1月”就诊，测血压150/90mmhg，如何处理？,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男，35岁，肥胖，无高血压史，因“头晕1月”就诊，测血压170/80mmhg，如何处理？,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，男，68岁，肥胖，高血压史，现服用“氨氯地平5mgqd，缬沙坦80mgqd”治疗，血压波动在150-160/90100mmhg，如何处理？,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,患者，女，78岁，高血压史，现服用“氨氯地平5mgqd，缬沙坦80mgqd”治疗，血压波动在140-150/8090mmhg，如何处理？,*,新华少城社区卫生服务中心,实践,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,*,新华少城社区卫生服务中心,转出,转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,*,新华少城社区卫生服务中心,转出,立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,*,新华少城社区卫生服务中心,转出,收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,*,新华少城社区卫生服务中心,转出,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静