新生儿高胆红素血症2014

新生儿高胆红素血症,新生儿高胆红素血症相关概念,1.胎龄、日龄和是否存在高危因素 （同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低蛋白血症） 2.对于胎龄35周的新生儿 Bhutani等小时胆红素列线图 AAP推荐的光疗参考曲线,高危、 高中危、 低中危、 低危 4个区 95百分位为高危区,Bhutani等小时胆红素列线图（胎龄35周）,AAP推荐的光疗参考曲线（胎龄35周）,根据不同的胆红素水平升程度，胎龄35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度：TSB峰值超过342mol/L（20mg/dl）极重度：TSB峰值超过427mol/L（25mg/dl）危险性：TSB峰值超过510mol/L（30mg/dl）,分型,胎龄35周的新生儿：TSB342umol/L和（或）上升速度8.5umol/L临床表现：胆红素神经毒性所致的急性中枢 神经系统损害-早期肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡低出生体重儿缺乏典型症状（呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等）-不易诊断,急性胆红素脑病,足月儿通常427mol/L（25mg/dl）以上 但合并高危因素，较低胆红素水平也可发生 低出生体重儿甚至在171239mol/L（1014mg/dl）即可发生高危因素（同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低蛋白血症等）,急性胆红素脑病,辅助检查,头颅MRI（急性期基底神经节苍白球T1WI 高信号，数周后可转变为T2WI高信号） 脑干听觉诱发电位（BAEP）（可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性）,出生数周以后慢性、永久性损害及后遗症 锥体外系运动障碍； 感觉神经性听力丧失； 眼球运动障碍； 牙釉质发育异常,核黄疸,高胆红素血症的监测方法,血清总胆红素（TSB）的测定：TSB为金标准经皮胆红素水平（TcB）的测定： 无创性检查、动态观察、减少有创穿刺 受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响 胆红素水平较高时TcB值可能低于实际TSB TcB超过第75百分位时，测定TSB,呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定： 反映胆红素生成的速度 溶血症中预测重度高胆红素血症血液中碳氧血红蛋白（COHb）水平也可作为胆红素生成情况的参考,高胆红素血症的监测方法,高胆红素血症的干预,目的：降低血清胆红素水平，预防重 度高胆红素血症、胆红素脑病的发生 方法：光疗 换血疗法 药物辅助治疗,根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定，是否存在高危因素（窒息、ARDS、酸中毒、低蛋白血症等可放宽光疗指征）胎龄35周晚期早产儿和足月儿可参照AAP推荐的光疗参考曲线，或将TSB超过Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准出生体重2500g的早产儿光疗标准应放宽，可参照表1极低出生体重儿或皮肤挤压后存在瘀斑、血肿的新生儿，可给予预防性光疗,光疗指征,光源：蓝光最好(主峰波长为425475nm)，也可选择白光(波长550600nm)或绿光(波长510530nm)方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法时间：分连续和间歇照射，前者为24h连续照射；后者是照1O12h，间歇1214h光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般612h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每2-4h测定血清胆红素和红细胞压积光疗强度以光照对象表面受到的辐照度计算，标准光疗光照强度8-10W/（cmnm),强光疗为30W/ （cmnm)，胆红素水平接近换血标准时建议持续强光疗,光疗的设备,对于35周新生儿，一般当TSB222239 mol/L（1314mg/dl）可停光疗。具体方法 （1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗,停光疗指征,（2）应用强光疗时，当TSB降至换血阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，改为标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗 （3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗,换血指征： （1）出生胎龄35周以上参照2004年AAP推荐的换血参考标准。在准备换血的同时先给予患儿强光疗46h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到3450mol/L（23mg/dl）立即给予换血,换血疗法,（2）严重溶血，出生时脐血胆红素76mmol/L，血红蛋白110g/L伴有胎儿水肿、肝脾大和心力衰竭（3）已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血,换血疗法,准备换血同时：给予双面强光疗4-6小时血液的选择：Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血换血量和换血速度：换血总量按150160 mlKg，输注速度要均匀。全程控制在90-120分钟内。换血途径：可选用脐静脉和较大静脉换血换血监测：生命体征、血气、血糖、电解质、血常规换血后处理：继续光疗，每4小时监测TSB,加强护理。1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血,换血方法,药物治疗,静丙：一