维生素D佝偻病

营养性佝偻病防治全球共识,2016版,共识由来自世界各地代表11个国际组织的儿科内分泌学、儿科学、营养学、流行病学、公共卫生学和健康经济学等领域的专家共同完成。共识定义了营养性佝偻病的概念，给出了营养性佝偻病诊断依据和维生素D及钙营养状况分级，制定了营养性佝偻病的临床管理以及预防措施。共识在维生素D缺乏的分级、营养性佝偻病诊断、治疗和预防等方面都突出了儿童自身特点，与2011年美国内分泌学会所颁布的维生素D缺乏的评价、预防及治疗内分泌学会临床实践指南有许多不同之处。,共识制定采用建议评估、制定和评价的分级(grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE)方法，证据等级：1为强建议；2为弱建议。证据质量：高质量()、中等质量()和低质量()。,共识对营养性佝偻病的定义是：由于儿童维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常,生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病(1)。,定义,长骨干骺端病理改变,软骨细胞增多，堆积。软骨柱长且扭曲，退化层参差不齐，钙化管减少变短，排列紊乱，干骺端骨样组织增多，骨小梁减少变细。,此外，佝偻病和骨软化症是困扰临床儿科医师的问题。实际上，营养性佝偻病是维生素D和(或)钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病；同样是维生素D和(或)钙缺乏，若发生在骨骺与干骺端融合、生长板消失，即长骨生长板主导的软骨内成骨过程结束、骨骼纵向生长停止之后，则称为骨软化症。,诊断依据,病史体格检查生化检测 通过X线片确诊(1),佝偻病的临床表现,缺乏早期：非特异性症状，血25（OH）VD 下降活动期 骨骼改变(生长最快的部位) 影响肌肉，神经，生长发育 生化改变恢复期后遗症期,乒乓头（颅骨软,乒乓头（颅骨软化）,肋骨串珠,手镯，脚镯,O型腿,长骨弯曲,正常上肢长骨X线,活动期长骨X线,长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨盘（生长板）增宽（2mm），骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状,20140425,20140625,恢复,女3m,病理生理过程,营养性佝偻病实验室检查特征为25(OH)D、血清磷、血清钙和尿钙下降；血清PTH、碱性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。,临床常用血清总ALP水平作为营养性佝偻病诊断和筛查指标，在儿童阶段血清总ALP和骨ALP具有良好的相关性，可以用总ALP水平代表骨ALP趋势。 但急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致ALP升高。因此不能单凭血清总ALP升高就诊断营养性佝偻病。,不推荐对健康儿童进行常规25(OH)D检测。,用于评价儿童是否存在维生素D缺乏以及对诊断维生素D缺乏所导致的营养性佝偻病极有帮助。但在临床实践中，要注意把握区分营养性佝偻病和维生素D缺乏。对处于生长发育阶段的儿童，当维生素D作为一种营养素，不能满足推荐摄入量时，机体就会发生维生素D缺乏，而佝偻病则是儿童持续维生素D缺乏导致骨骼出现异常的后果。,维生素D状况分四级,血清25(OH)D50250 nmol/L为充足；3050 nmol/L为不足；250 nmol/L为中毒。,25-OH VD3 水平1、维生素D不足：37.5-50nmol/L（15-20ng/ml）2、维生素D缺乏： 37.5nmol/L（15ng/ml）3、维生素D严重缺乏：12.5nmol/L（5ng/ml）建议儿童血维生素D水平的适宜浓度为50nmol/L（20ng/ml）。,当血清25(OH)D高于50 nmol/L时对骨健康有益只要血清25(OH)D控制在250 nmol/L以下，就不会对机体造成高钙血症等病理损害。,伴随血清25(OH)D浓度升高，维生素D过量或中毒的风险必然增加。高钙血症是临床诊断，维生素D中毒以发生高钙血症为诊断指标。当血钙呈现增高趋势时，PTH分泌被抑制，以减少肾小管对钙的重吸收，此时会有尿钙排出增多，进而出现高钙尿症。通过尿钙排出量比血钙能较早反映机体维生素D过量的倾向。这是今后需要关注的研究内容。,维生素D中毒,(1)有高钙血症和血清25(OH)D250 nmol/L，并伴有PTH抑制和高钙尿症，确诊维生素D中毒(1)；(2)若不能检测血清25(OH)D，有高钙血症伴甲状旁腺激素抑制，结合药理剂量维生素D病史，也可诊断维生素D中毒；(3)即使不能检测25(OH)D和PTH，有药理剂量维生素D病史，出现症状性高钙血症，也要考虑维生素D中毒。,将钙营养状况分为3种状况：缺乏500 mg/d(1)。 儿童膳食钙摄入量300 mg/d是独立于血清25(OH)D水平的佝偻病患病危险因素。,营养性佝偻病治疗,共识推荐维生素D 2 000 IU/d(50 g)为最小治疗剂量，强调同时补钙，疗程至少3个月，见表1(1)。,补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。钙元素推荐量为500 mg/d。,维生素D在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法。口服法可采用每日疗法或大剂量冲击疗法，而肌肉注射法采用大剂量冲击疗法。口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。大剂量冲击疗法时极少数个体会出现高钙血症和(或)高钙尿症。共识推荐每日口服疗法为首选治疗方法。,维生素D2和维生素D3等效。相比维生素D2，维生素D3半衰期更长。肌肉注射1次60万IU维生素D3和每周1次持续10周6万IU维生素D3具有相同效果。单次口服15万、30万或60万IU等不同剂量的维生素D制剂，并不影响30 d内佝偻病的改善率。伴随维生素D剂量的增大，发生高钙血症几率增加。维生素D疗程至少12周或更长。12周的治疗能达到基本痊愈，使ALP恢复正常水平。任何一种疗法之后都需要持续补充维生素D。,营养性佝偻病预防,共识建议：为预防佝偻病，无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D 400 IU/d；12月龄以上儿童至少需要维生素D 600 IU/d(1)。,婴儿维生素D来源,阳光激素,维生素D缺乏原因来源不足： 孕期，早产，生后，日照，需要增加：早产，双胎，生长快速慢性疾病： 肝肾，肠道疾病，药物,共识认为儿童维生素D缺乏高危因素包括母亲缺乏、长期母乳喂养而未及时添加含钙食物、冬春季节高纬度居住、深色皮肤和(或)阳光暴露受限(如室内活动为主、残疾、污染、云量)以及低维生素D膳食(2)。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。,发展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因 儿童乳制品摄入量低，膳食钙严重不足，这是12月龄以上儿童患病的高危因素。对13岁高发年龄段儿童IOM推荐的钙摄入量为500 mg/d。除天然食物外，钙强化食品也是钙重要来源。,共识推荐，12月龄以内婴儿，不管喂养方式如何，均需补充维生素D；含钙丰富的辅食添加不晚于26周；具有高危因素的12月龄以上各年龄阶段儿童均需补充维生素D(1)。,关于先天性佝偻病,先天性佝偻病指出生4周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素D缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症，且妊娠期未补充维生素D,共识推荐：母亲补充600 IU/d维生素D并满足推荐的钙摄入量，或者对低钙血症或维生素D缺乏的母亲予以维生素D治疗，可预防先天性佝偻病(2)。 所有先天性佝偻病都可以通过妊娠期