避免门脉高压性胃病出血的误判误治

努力避免PHG出血的误判误治,刘某 男性 60岁 上海市人 肝硬化6年 一年来反复呕血黑便 外科会诊无手术条件转内镜治疗 2015年6月18日行内镜检查治疗,内镜治疗术后恢复顺利无出血,患者未行复查和接受内镜巩固治疗 亦未外科就诊接受门脉高压手术治疗 2016.3.1020日三次呕血2500ml 拟三腔管压迫止血 患者宁死不从 2016年3月24日急诊内镜检查治疗,胃体胃底门脉高压性胃病急性出血 食管静脉曲张内镜治疗后改变 内镜下无食管静脉曲张出血依据 改用可利新6mg/日治疗出血停止,孙某 女性 55岁 江苏靖江人,自身免疫性肝炎内科治疗多年 2015年初以来反复呕血黑便 2015-7-2行内镜检查与治疗,内镜结扎治疗后恢复顺利无出血,应用卡维地洛片、保肝药治疗 内镜结扎治疗后3月复查前呕血 药物控制急性出血后二天 2015-10-26内镜紧急检查,内镜下食管静脉曲张再次结扎治疗 术后恢复良好 未再出血 卡维地洛片25mg/天维持治疗 2016-9-22来上海行内镜复查,内镜下食管静脉曲张变平消退 门脉高压性胃病程度减轻蛇皮变 改行内镜下硬化剂注射治疗 门脉高压患者内镜下按需治疗,卢某 男性 51岁 江西上饶人,肝炎后肝硬化6年反复呕血黑便 外科脾切除+断流术后继续出血 2013.8.29行内镜EVL治疗,2013.11.4；2014.6.11 硬化剂治疗内镜下食管静脉曲张消退状未见明显门脉高压性胃病2016.6不明原因黑便上海就诊2016.6.16瑞金北院内镜复查,经四次内镜治疗曲张静脉消退状,近三年半临床情况良好无出血 突然不明原因出血临床黑便 内镜检查证实食管静脉曲张消退状 门脉高压性胃病出血是临床黑便原因,樱桃红血斑或弥漫性出血性胃炎,门脉高压性胃病定义,肝硬化门脉高压性胃病（PHG) - 门脉高压胃黏膜特殊病变 黏膜和黏膜下血管扩张 胃黏膜无明显病理性炎症,发 病 率,门脉高压非静脉曲张出血常见原因 门脉高压PHG患病率平均63 轻度约49 重度约14,组 织 学 特 点,门脉高压致胃黏膜毛细血管 小静脉 扩张及黏膜水肿 黏膜下静脉管壁不规则局灶性增厚 无炎症或轻度炎症细胞浸润 临床上可有显性的或非显性的出血,影响PHG发生因素 - 1,肝硬化性门脉高压症患者 PHG发生率高于非肝硬化性 门脉高压症患者,影响PHG发生因素 - 2,静脉曲张者发病率高于无静脉曲张者PHG发生于粗大食管胃静脉曲张黏膜 胃食管静脉曲张PHG发生率高于 单纯食管静脉曲张 (42 vs 11）,影响PHG发生因素 - 3,门脉高压性胃病的内镜表现 与肝病严重程度间呈正相关,影响PHG发生因素 - 4,与静脉曲张硬化治疗和结扎术关系 内镜治疗后胃黏膜产生PHG或PHG加重 食管硬化剂治疗后PHG由33增至82 反复治疗后30患者发生中重度PHG,PHG产生机制,胃黏膜损害,PHG产生机制,PHG产生机制,内毒素血症,激活激肽系统,血管系统产生细胞毒性降低了血管收缩的敏感性抑制胃黏膜上皮增殖,侧枝循环形成致肠道有毒物质不能完全清除,激活NO合成酶释放NO,胃黏膜损害,皮质类固醇儿茶酚胺,PHG临床表现,黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹,条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑,蛇皮样或马赛克样改变,樱桃红血斑或弥漫性出血性胃炎,上海瑞金医院 瑞金医院北院PHG临床统计,2100门脉高压急性出血患者临床统计 714例（34%）内镜下存在PHG表现 152例（7.2%)为中度、重度PHG 42例（2%）为本次急性出血原因 110例（5.2%)为本次急性出血原因之一 562例（26.8%）轻度PHG黏膜蛇皮变,请关注门脉高压性胃病出血,治 疗 原 则,治疗方法,治疗方法,药 物 治 疗,多数PHG患者处于低酸、无酸状态 质子泵抑制剂对PHG治疗作用不大 PHG药物治疗中降门脉压药物关键,药物治疗,受体阻滞剂,阻滞肾上腺素受体减少心输出量,反射性内脏血管收缩门静脉血流减少降低门静脉压力,改善局部黏膜血循环降低胃黏膜高容量，低循环,药物治疗,药物治疗,特利加压素 生长抑素及其类似物 对门脉压的降低是暂时的 PHG慢性出血需要长效生长抑素、 卡维地洛控制门脉压力,内镜下治疗,反复EST及EVL治疗食管曲张静脉消失门静脉经食管静脉至奇静脉的侧支循环关闭门静脉压力更加升高,近段胃静血流受阻，占胃血流80的胃粘膜血流淤血加重胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多，扩张动静脉短路开放,胃粘膜病变发生或加重,食管曲张静脉套扎术(EVL)和硬化剂 注射(EST)有加重PHG趋势,病 例 介绍,患者张某 男性 54岁 吉林人 肝硬化10年 反复呕血3月伴黑便 肝功能child分级 B级,第一次胃镜检查及治疗,轻度PHG,粘合剂联合硬化剂治疗后3天,马赛克样改变（MLP）,内镜治疗后50天,内镜治疗后4月,消退,内镜下治疗1年,心得安+欣康+胃黏膜保护剂治疗1年PHG好转,内镜下治疗,氩离子气体凝固法(APC)治疗局部 PHG简单安全 即时止血效果好 急性出血热探头烧灼止血治疗,Linton提出近端脾肾分流治疗 有效降低门静脉压力 控制出血 肝性脑病发生率低 远期效果满意 不会增加后续肝移植手术难度,外科手术干预脾肾分流,门腔静脉分流术 控制PHG出血 Orloff的120例门腔静脉分流后6年 随访PHG均消失 l 例发生肝性脑病 Soin的80例脾肾分流PHG全部消退,外科手术干预 - 脾肾分流,TIPS适应证扩展至食管胃静脉曲张出血 难治性腹水 肝肾综合征 PHG出血 肝移植供体短缺限制肝移植发展瓶颈 TIPS适合在等待肝移植病人中应用,经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）,TIPS 引入到PHG治疗领域 建立肝内门体分流降低门脉压力 对PHG急性出血及顽固性腹水 患者均有显著临床效果,放射介入干预治疗,TIPSS,肝硬化门脉高压PHG出血,两年