上消化道出血病例介绍.doc

精品上消化道出血的病例介绍 十四病区：于丽莉一般资料：姓名：朱世银 性别：男 年龄：74岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：江苏东台 住院号：00450641主观资料：1. 患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。2. 患者近期大、小便正常，无酗酒史。3. 社会支持系统：已婚、已育，子女体健。客观资料：1. 体格检查：T 36.5 P 73次/分 R 16次/分 BP 100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。2. 辅助检查：血常规：WBC9.50x109/L，N76.7%，RBC2.34x1012/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x109/L病程记录：2012-11-01 02:30 患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。2012-11-01 06:00 输血记录 患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.221012/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0109/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。2012-11-02 10:00 患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。2012-11-03 10:00 患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。2012-11-03 17:00 患者于13:45突然出现呕吐暗红色液体2000ml，予生命体征监测，埃索美拉唑静推，羟乙基淀粉扩容，复查血常规示红细胞:1.481012/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0109/L;予输红细胞2u纠正治疗，继观患者出血情况。2012-11-03 19:00 输血记录 患者于今日下午13:45再次呕血，复查血常规示红细胞:1.481012/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0109/L;予输红细胞2u纠正贫血治疗。2012-11-04 10:00 患者今日未再有呕血，感头昏乏力，无黑便，有低热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，2012-11-05 10:00 患者今日未再有呕血黑便，仍有低热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，明确诊断为胃癌出血。2012-11-09 10:00患者近日来未再有呕血，感头昏乏力症状好转，大便未解，不发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，现患者症状好转。护理诊断：1. 腹痛：与胃癌致疼痛有关。2. 营养不良：与疼痛导致摄入量减少有关。3. 体液不足：与上消化道出血有关。4. 恐惧：与缺乏消化道出血相关知识有关。5. 潜在并发症：窒息、休克。病情观察：1. 疼痛的部位、性质、发作规律。2. 呕吐物、粪便的颜色、性状、量。3. 生命体征、意识变化、尿量、皮肤甲床颜色、肢体温度。4. 头晕、心悸、出冷汗休克表现，报告医生处理。5. 内出血的征象：血压下降，脉搏增快且速滑、面色惨白、皮肤湿冷出虚汗、头晕等。6. 定期测量红细胞、血红蛋白的值。护理措施：1. 腹痛：减少加重疼痛的因素：避免食用刺激性食物。告知病人有关缓解疼痛的知识，如：深呼吸等。2. 营养失调：观察病人每日进餐次数、品种、数量，了解其摄入营养是否满足机体需要。大出血时应禁食，出血停止后给予温、凉流质。3. 体液不足：绝对卧床休息至出血停止。补充血容量：建立静脉通路，补充血容量，大量出血时应配血、备血。止血：通常在食管中、下段和胃底行三腔二囊管止血，行5-30min放气后再注气，以防黏膜过久出现缺血性坏死。4. 恐惧：护理人员需主动和患者沟通，帮助患者消除顾虑，树立战胜疾病的信心，能积极主动配合治疗。5. 有窒息的危险：呕吐时将头偏向一侧，必要时给予氧气吸入，保持室内安静，嘱患者卧床休息。6. 潜在并发症：休克观察患者有无头晕、心悸、出冷汗的表现，出现休克时，汇报医生；建两组静脉通路；偏向一侧，防止窒息；吸氧、监护、配血、遵医嘱扩容、止血对症治疗；保暖、安慰病人。护理评价1. 病人腹痛症状有无改善，出血症状有无控制。2. 病人及家属是否了解疾病相关知识。3. 病人并发症是否得到预防，及时发现和处理。健康教育1. 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。2. 指导患者合理饮食避免再出血，注意饮食卫生和饮食规律，避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物。3. 生活规律、劳逸结合，保持乐观情绪。戒烟酒，避免长