血气分析 邵良

2017/11/8,血气分析,电话：28290123 28290076,Arterial Blood Gas Analysis,湖南省直中医院,2017/11/8,2,湖南省直中医院,H-H公式,H2CO3 H-+HCO3-Ka,反应平衡常数,预计代偿公式？,2017/11/8,3,湖南省直中医院,H+浓度只有410-8mol/L，使用不便，化学家就把上述公式演变成：pKa=6.1，是一个常数，=0.03是CO2的溶解系数。,亨德森-哈塞尔巴尔赫方程式Henderson-Hasselbalch equation,根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。 H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的。,2017/11/8,4,湖南省直中医院,H-H公式也可简化为,ph ,2017/11/8,5,湖南省直中医院,H-H公式形象的表达,ph 由此公式可以引申出：四种最基本的酸碱失衡类型：PaCO2 呼吸有关 原发呼酸 原发呼碱HCO3- 代谢有关 原发代碱 原发代酸,2017/11/8,6,湖南省直中医院,强化记忆H-H公式,ph = 一句话，HCO3-高示代碱 PaCO2高示呼酸,2017/11/8,7,湖南省直中医院,血气分析六步法,第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性,2017/11/8,8,湖南省直中医院,第一步：评估血气数值的内在一致性,根据H-H公式评估血气数值的一致性如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的,2017/11/8,9,湖南省直中医院,举例,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3- 14mmol/L根据H+=2430/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间，而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致。,2017/11/8,10,湖南省直中医院,第二步：看PH值定酸碱,通常PH值为7.35-7.45。PH值7.45提示碱血症，通常这就是原发因素即使pH在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2，HCO3-和阴离子间隙,2017/11/8,11,湖南省直中医院,第三步：看原发因素定代、呼,ph值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值较量决定着PH的偏向。24比40时PH值为7.40，谁的变化大，PH值就偏向哪一方。在原发性呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反，在原发性代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同换句通俗的话来讲，就是“谁强谁老大”，谁就是原发性变化。,2017/11/8,12,湖南省直中医院,原发因素出现的早，且变化幅度大，继发因素出现的晚，且变化幅度小，只是为了代偿而变化。既然原发因素决定PH值变化方向，所以可以从PH值看原发因素是酸中毒还是碱中毒。因此PH值7.45原发因素为碱中毒。,2017/11/8,13,湖南省直中医院,判断出原发因素是酸中毒还是碱中毒后，选出PaCO2和HCO3-两者中符合PH变化方向的一项做为原发因素：PH7.40, PaCO2 原发因素呼碱 HCO3- 原发因素代碱,2017/11/8,14,湖南省直中医院,第四步：看继发变化定单、混,PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡，若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。通常情况下，代偿反应不能使PH恢复正常。,2017/11/8,15,湖南省直中医院,举例,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3- 14mmol/L判断：PaCO2 和HCO3-均降低，pH 7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=(1.5HCO3-)+82PaCO2代偿范围为2731mmHg，而实际PaCO2 30mmHg，得出结论：单纯代酸，如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,2017/11/8,16,湖南省直中医院,第五步：看AG等定多重,AG：血清中未测定的阴离子与未测定阳离子之差。AG=uA-uC=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-),由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为Na+-(Cl-+HCO3-)=124AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,2017/11/8,17,湖南省直中医院,所有体液，包括血液都是电中性的，所有的负电荷=所有的正电荷HA(弱酸)=H+A-H+HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+HCO3-increase of A-=decrease of HCO3-AG=HCO3-单纯的高AG代酸,2017/11/8,18,湖南省直中医院,“潜能”HCO3-,正常AG,实测AG,AG,实测HCO3-,图3-3 潜能HCO3-示意图,2017/11/8,19,湖南省直中医院,AG加上实测HCO3-能预计可能达到的HCO3-的新水平，即“潜能”HCO3-=AG实测HCO3-。并可根据AG与HCO3-的关系判断：AG16mmol往往提示AG升高性代酸，若AG=HCO3-,AG升高性代酸，AGHCO3-，代酸并代碱,2017/11/8,20,湖南省直中医院,Emmett认为除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。DuBose称AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量。,2017/11/8,21,湖南省直中医院,另外，因为AG的值与白蛋白相关，对于低蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12低蛋白血症患者血浆蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙正常值下降约2.5。,2017/11/8,22,湖南省直中医院,第六步：看临床症状符合性,酸中毒患者多表现为：淡漠、嗜睡、肌张力减弱、血压偏低、血钾升高等碱中毒患者多表现为：躁动、抽搐、脑功能障碍、血钾低、血氯低等等,2017/11/8,23,湖南省直中医院,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系,计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱如果 AG / HCO3- 2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。,2017/11/8,24,湖南省直中医院,表1：酸碱失衡的特征,2017/11/8,25,湖南省直中医院,表2：呼吸性酸中毒部分病因,2017/11/8,26,湖南省直中医院,表3：呼吸性碱中毒部分病因,2017/11/8,27,湖南省直中医院,表4：代谢性碱中毒部分病因,2017/11/8,28,湖南省直中医院,表51代谢性酸中毒部分病因,2017/11/8,29,湖南省直中医院,表52：代谢性酸中毒部分