B4抗菌药物临床应用管理办法实施中的常见问题3

医院常见不合理用药的表现,北京朝阳医院感染和临床微生物科于晓敏,背景,不合理用药已经成为了影响医疗质量和治疗效果，甚至危及患者生命的重要原因 通过对不合理用药的表现进行分析，找出不合理用药的原因,抗菌药物不合理应用形成的原因,抗菌药物的研制和供需未形成正反馈缺乏合理使用抗菌药物的必要规定抗菌药物使用的技术培训不到位对医院感染认识不足缺乏有关专业人员,对细菌的影响： 耐药增加耐药基因水平转移，造成多重耐药菌院内流行。 细菌变异在抗菌药物作用下失去细胞壁形成细菌L型。 使作用细胞壁的抗菌药物不再有效。 对人体的影响： 杀伤正常菌群，机体免疫力下降，菌群失调。,抗菌药物不合理应用的危害,对感染的影响：感染不能控制反而加重，甚至引起感染中毒性休克。对群体的影响： 增加了其他人群的传播机会。对社会的影响： 院内感染，甚至播散到社区，造成社区的耐药菌感 染，如产ESBL大肠感染在社区泌尿系感染的增多，MRSA的社区感染等。,一、用药前之思考敏感性给药途径用药剂量给药次数药物能否到达感染部位代谢及排泄对患者的影响毒副不良反应,合理应用抗菌药物,（一）合理选择抗菌药物正确的诊断致病菌抗菌药物,（二）合理使用抗菌药物剂量与药敏及毒性的关系血药浓度和时间的关系给药途径对血药浓度的影响给药速度及浓度对血药浓度的影响连续给药及间歇给药的合理选择药物的相互作用与环境因素的影响监测药物不良反应及其毒性合理联合使用抗菌药物,合理应用,抗菌药物临床应用原则（一）基本原则重视病原学检查，严格掌握适应症。熟悉抗菌药物抗菌活性、药物动力学特点、适应征和不良反应。按照患者的生理、病理和免疫状态等合理给药严加控制或尽量避免：预防应用；皮肤粘膜等局部应用；病毒感染或发热原因不明者。联合应用要有明确指征要有适当的给药方案和疗程强调综合性治疗的重要性加强宣教，纠正不合理使用抗菌药物的习惯。,（二）临床抗菌药物时应注意问题 在诊断不明时除危重抢救病人外，一般不应乱用抗菌药物。 治疗方案个体化 抗菌药物选择取决于抗菌作用及临床药理特点，并考虑价格，克服“新药、贵药就是好药”的错误观念。 根据致病菌选择有效抗菌药，要做到心中有数，不宜短期内反复更换品种。根据临床变现适时停药，不应为“保险”而过久用药。 治疗过程中应密切注意有无局部脓肿的形成，若有发生应同时治疗原发病，切除感染灶。,（三）临床常用抗菌药物的合理使用原则 青霉素仍是治疗许多感染行疾病的首选药物。 大环内酯类宜用于轻、中度感染。 氨基糖苷类具有耳、肾毒性，适用于严重革兰阴性杆菌的感染，不宜用于轻度感染或尿路感染，也不宜作为门诊一线用药，尤其婴幼儿。头孢菌素类药物除一代、某些二代及口服制剂外，一般不作为首选药物。 治疗泌尿系统、胃肠道感染，轻、中度呼吸道感染等宜选择口服制剂。严重感染，选择静脉给药。能够通过血胎盘屏障并可能对胎儿造成不良反应的药物如氨基糖苷类、四环素和氟喹诺酮类，妊娠期间不宜使用。,第一节 杀菌剂,临床常用抗菌药物及应用要点,一、内酰胺类抗生素,（一）共性： 均有内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。（二）作用机制：抑制细胞壁的合成。（三）影响其作用的因素： 1.抗生素的浓度以及作用剂量 2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对内酰胺酶作用的抵抗力 4.和靶位的亲和力（四）抗生素血药浓度与给药方法有关：时间依赖型， 每4-6小时一次。（五）目前有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、头 霉素、单环类和b内酰胺酶抑制剂。,内酰胺类抗生素的给药方法,A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴浓度 时 间间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的),1. 青霉素类,(1)主要抗革兰阳性菌：对青霉毒酶不稳定，可出现严重过敏反应，治疗革兰阳性球菌（葡萄球菌除外）、奈瑟菌属和梅毒的首选药物。青霉素V：耐酸口服，活性较青霉素G差。青霉素G：注射， 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日，要分次给，每次500万U，主要用于G(+)菌。(2)耐酶青霉素：抗菌谱同，耐青霉素酶，主要治疗产酶的金 葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA)。(3)广谱青霉素：对革兰阳性、阴性菌均有效，对青霉素酶不稳定。 氨苄西林和阿莫西林：对阴性菌活性强，但易被内酰胺酶破坏。(4)对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：氧哌嗪青霉素: 对G(-)杆菌，绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶金葡菌无效。,2. 头孢菌素类,口服: 头孢菌素羟胺苄(cefadroxil) 头孢胺苄(cefalexin) 头孢拉丁(cephradine) 头孢克洛(cefaclor), 希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 头孢丙烯(cefprozil) 头孢克肟(cefixime) 头孢布烯(ceftibuten),注射剂,第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌 头孢唑啉(cefazolin) 头孢拉丁(cephradine) 第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但 对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素 头孢孟多(cefamandol) 头孢呋辛(cefuroxime) 头孢噻乙胺唑(cefotiam),第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮 (cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟 (ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达小时头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显 头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77- 85%)， 主要由肾排泄 头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮， 半衰期为4-5h，24h尿中排出22.5%，粪中 排出0-36.9%,头孢吡肟（Cefepime）对多种内酰酶稳定，抗菌活性 较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h，80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%。 头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的内酰胺酶较稳定，t1/2为h，80-90%由肾排出。 头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种内酰胺酶高度稳定。,第四代头孢菌素：,3. 头霉素,是由头霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1.头孢西丁(cefoxotin)2.头孢美唑（Cefmetazon)3.头孢米诺(Cefminoxine)4.头孢拉他（Moxilactam),相当于二代头孢,相当于三代头孢,4. 碳青酶烯类,亚胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用。美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。,5 . 单环类,氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。,6. b内酰胺酶抑制剂,舒巴坦（sulbactam): 优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的 优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂棒酸 (clavulanic acid): 安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂 力百汀注射剂0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂他唑巴坦(tazobactam)： 特治星(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,二、氨基糖苷类,（一）共同特点： 1.水溶性好，性质稳定，胃肠道吸收差。 2.抗菌谱广。 3.有交叉耐药性。 4.肾毒性、耳毒性和神经肌肉接头的阻滞作用。 5.不宜通过血脑屏障。（二）作用机制：抑制蛋白合成。（三）抗菌后效应：抗生素和细菌短暂接触清楚后，在一定时 间内对细菌仍有抑制作用。 （四）给药方法：浓度依赖型 每日一次。（五）目前有三类：链霉素、庆大霉素和阿米卡星。,三、喹诺酮类,第一代：萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星。对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 。对革兰阳性菌和厌氧菌具有强的活性,喹诺酮类的适应证,1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、 霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效 一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素。 三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效。,喹诺酮类的不良反应,1.胃肠道反应：恶性、腹部不适。2.中枢神经系统：与茶碱合用时易出现。嗜睡、眩晕、头痛、精神异常3.光毒性：红斑。4. 关节软骨毒性：影响小儿软骨发育，孕妇慎用。淤胆性肝炎5. 肾毒性：结晶尿、血尿。,四、磷霉素,国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h，不良反应少。,五、多肽类,抗菌谱窄，抗菌作用强。毒性大，肾毒性。敏感菌引起的严重感染，一般不作为首选。临床常见药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。MRSA、MRSE和肠球菌对本药非常敏感。,六、利福霉素,利福平、利福喷丁结核、麻风，与红霉素合用治疗军团菌感染。,抗生素滥用的后果,耐药性-耐药基因的传播实验失败- 用市售鸡蛋不能获培养结果经济损失- 大量产品退回销毁归罪于医师- 病人花了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药真菌感染迅速增加- 临床诊治难度大影响机体免疫功能,抑菌剂,一、大环内酯类,抗菌谱窄：G，军团菌、衣原体和支原体。交叉耐药性。经胆汁排泄，毒性低，安全。常用药物： 14环：红霉素、罗红霉素和克拉霉素 15环：阿奇霉素 16环：螺旋霉素,一、大环内酯类,老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 甲红霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 地红霉素 交沙霉素 克拉霉素,新大环内酯类的优点,1.半衰期长2.胃肠道反应少3.对肝功能影响小,二、四环素,对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌。不良反应：牙齿着色、肝损、骨生长抑制。常用药物：四环素、强力霉素、美满霉素。,三、氯霉素对革兰阴性菌活性强于革兰阳性菌不良反应：骨髓抑制，再障。四、林可霉素类对大多数革兰阳性菌和厌氧菌。但目前耐药率很高。包括林可霉素，克林霉素。五、磺胺类治疗肺孢子菌肺炎。,其 他,一、呋喃类仅使用于肠道和尿路感染二、硝咪唑类厌氧菌甲硝唑、替硝唑三、植物类黄连素，肠道感染,抗真菌药,两性霉素B、脂质体两性霉素B三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、 伏立康唑棘白霉素：卡泊芬净 Carspofungin制霉菌素5氟胞嘧啶,抗生素的不良反应,皮疹血象的变化肝功能损伤肾功能损伤药物热软骨发育受影响过敏性休克,用降阶梯疗法（De Escalation）,主要特点： 1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。 2、早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。 3、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及X光的结果可以进行调整。 4、一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长至1014天。 5、对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时根据病情调整用药。,控制抗生素滥用的方法,1、明确诊断，找到病原菌再使用2、开放应用，只要存在感染就可使用3、降阶梯治疗上述方法中，方法1和方法2均不正确，应该采取方法3降阶梯治疗，这样可以有效的控制感染，防止耐药性产生，不会引起恶性循环，但必须及时调整和停用抗生素。抗生素数量不宜超过3-4个。,不合理用药,滥用或盲目应用抗生素,不合理用药,无指征的预防应用 包括未合并感染的预防用药和手术后的预防用药,不合理用药,选药不合理 对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应