普内科糖尿病药物治疗的目标及实用措施

普内科糖尿病药物治疗的目标及实用措施,邵新宇苏大附一院内分泌科,目录,血糖控制目标1型糖尿病控制目标非妊娠成人糖尿病控制目标危重症成人与儿童糖尿病控制目标血糖控制方法与流程口服药胰岛素与GLP1类似物其它方法胰岛素泵双C,# 普内科，所以这次不谈妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病糖尿病,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,宣传教育,病情监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,控制目标,控制目标,非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：,ADA2015 糖尿病血糖控制诊疗标准,控制目标,1. 已有证据显示降低糖化血红蛋白7% 可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后很快达成此目标，可以减少长期大血管并发症。因此，对非妊娠成年糖尿病患者，糖化血红蛋白7% 较合理。,控制目标,2. 若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议糖化血红蛋白控制更严格（6.5%），这些患者可能包括 2 型糖尿病病程较短、生活方式干预或仅使用二甲双胍治疗、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病者。,控制目标,3. 对有严重低血糖史、预期寿命有限、晚期微血管或大血管并发症、较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及多种有效剂量的降糖药物包括胰岛素治疗但血糖仍难达标者，建议放宽糖化血红蛋白控制目标（如8%）。,HbA1c与血糖大致关系,控制目标,成人危重症患者：空腹血糖控制目标低于8 mmol/L（中等血糖控制），同时避免轻微低血糖（10 mmol/L）。,危重成人和儿童血糖管理专家共识,控制目标,危重患者血糖浓度与死亡风险之间关系的J形曲线,ADA 和 EASD：2015 年 2 型糖尿病管理指南,糖尿病的药物治疗口服降糖药,糖尿病的药物治疗注射降糖药,各类药物降糖疗效,糖化血红蛋白（HbA1C）：是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。（治疗初期，三个月测一次）,各类降糖药物的特点,各类降糖药物的特点,各类降糖药物的特点,口服降糖药使用,不推荐两种促泌剂联合；比如：不推荐达美康+诺和龙根据肥胖程度、病程长短、肝肾功能和胰岛功能选用药物；轻症或初发糖尿病多为单药治疗；血糖高者可早期联合；,胰岛素适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者或无法达标并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染 肝肾功能不全出现明显的进行性慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩,ADA/EASD共识-胰岛素治疗,INS治疗的绝对适应症FPG13.9mmol/l 随机血糖持续16.7mmol/l (300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿症具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状用INS尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。,David MN. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,胰岛素分类,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规) (RI)：优泌林R 、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素,不同类型胰岛素作用时间示意图,常用方案,四针强化 23次预混胰岛素,模拟生理的预混胰岛素,生理性胰岛素分泌模式,超短效胰岛素,精蛋白结晶超短效-中效,超短效预混 30/25,30%短效+70%中效， 或25%短效+75%中效,胰岛素类似物,甘精胰岛素 v.s. NPH,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,各有用途！,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定 初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,使用原则和剂量调节,全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始每日剂量计算，根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44根据用泵的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%),预混胰岛素剂量调节,血糖调整方法：可从1216U/天开始，根据血糖水平（mmol/l） 锐30R或灵30R 4.4 -2U 4.4-6.1 0 6.2-7.8 +2 7.9-10 +4 10 +6,甘精胰岛素剂量调整,按每公斤体重0.2u，或从10u开始起步。连续监测两天FPG 增减的胰岛素剂量（U/天）5.6mmol/l (100mg/dl) -23 U5.66.7mmol/l (100120mg/dl） 06.77.8mmol/l (120140mg/dl) +27.810.0mmol/l (140180mg/dl) +410.0mmol/l (180mg/dl) +6,1型糖尿病 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH。50%短效+50%中长效 （2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病 单用睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 一日三次预混胰岛素类似物,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象,鉴别，加测3:00AM血糖, CGMS,模拟 GLP-1作用的药物,不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1类似物利那鲁肽(Liraglutide)能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类GLP-1受体激动剂 艾塞那肽(exendin-4),GLP1a,葡萄糖依赖的促进胰岛素分泌；葡萄糖依赖的抑制胰高糖素分泌；延缓胃排空；增加 细胞数量，促进新生，减少凋亡，恢复/ 细胞正常比例；可改善一相胰岛素分泌；增加饱感，减少食物摄入，降低体重；,胰岛素泵,适应症1型糖尿病波动大难以控制的血糖或低血糖频发患者应激性高血糖或围手术期新诊断严重T2DM糖尿病患者孕前准备妊娠糖尿病注意！ 胰岛素泵治疗的禁忌症糖尿病酮症酸中毒急性期、高渗性昏迷急性期伴有严重循环障碍的高血糖患者,胰岛素泵剂量调节,起始基础量根据胰岛素总量计算，起始基础量一日总量50根据体重计算，起始基础量体重X0.22