支扩病例讨论

,杨鹏,2016.8,一例支气管扩张患者 病例讨论,患者一般情况,患者，男性，40岁，2016年8月9日入院，8月18日出院。身高170cm，体重60kg，体重指数20.76.,1天前无明显诱因出现咯血，咳嗽。,主诉,1日前，8月8日凌晨，无明显诱因出现两次咳血，伴咳嗽，无发热、胸闷、胸痛，无气促、气喘，无盗汗，无腹胀、腹痛，凌晨3时入当地医院。诊断为1.支气管扩张并感染 2.食管胃底静脉曲张并大出血？3.酒精性肝硬化 肝功能失代偿期 4.失血性贫血 5.低蛋白血症 6.胸腔积液 7.高血压2级（很高危组）,当地医院给予抗感染（注射用阿莫西林克拉维酸钾）、护肝（注射用还原型谷胱甘肽）、止血（奥曲肽、蛇毒血凝酶、氨甲环酸、VK1）、抑酸护胃（注射用奥美拉唑钠）,控制血压（硝酸甘油注射液）等处理，当日18时再次咯血一次，量约30-40ml，伴咳嗽，症状未有明显缓解。现为进一步诊治入我院呼吸二科。按病重、一级护理治疗处理。本次起病以来，患者精神一般，饮食减少，睡眠正常，乏力，二便正常，近期体重无明显增减。,现病史,体格检查,T：36.5；P：67次/分；R：21次/分；BP：123/78mmHg；血氧饱和度97%。 神志清楚，营养中等。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块。双下肢未见水肿。,辅助检查,8号: 血常规：白细胞3.39109/L，红细胞：2.411012/L，血红蛋白92.0g/L，红细胞压积24.90%，血小板：45.0109/L。总蛋白52.0g/L，白蛋白29.8g/L。9号：血清淀粉酶57U/L，血气分析:PH7.45,氧分压(pO2)99.00mmhg,二氧化碳分压40mmhg;凝血分析，心肌酶，电解质为正常。肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐61mol/L，尿酸305mol/L。空腹血糖7.2mmol/L。9号胸部CT示：右中叶内侧段支气管扩张并感染，左下叶感染；双侧胸腔少量积液；肝脏增大；腹腔少量积液。,既往史,酒精性肝硬化病，具体不详,既往有高血压病数年，平时收缩压140-160mmHg，未规律治疗,个人史、家族史,抽烟24余年，每日30根左右，戒烟3个月；20余年嗜酒史。无食物、药物过敏史。否认同胞家族中有类似疾病记载，否认家族中有传染病、精神病及遗传病史。,高血压病2级，很高危组,01,02,03,04,入院诊断,支气管扩张并感染,05,06,07,食管胃底静脉曲张并大出血？,低蛋白血症,失血性贫血,血小板减少症,酒精性肝硬化 肝功能失代偿期,初始用药方案,2016年8月10日（D2）,患者诉昨晚有咯血，血量大约40ml。T：36.5；P：67次/分；R：21次/分；BP：123/78mmHg；血氧饱和度97%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。,血脂，尿分析，大便常规规基本正常；血常规:白细胞3.80109/L,中性粒细胞比率72.3%； 红细胞2.751012/L，血红蛋白102g/L，血小板52109/L，红细胞压积29.20%; 肝功能：ALT25U/L, AST44U/L；总蛋白56.1g/L,白蛋白30.1g/L; 痰培养结果示：取样失败。餐后2小时血糖9.4mmol/L。,停哌拉西林他唑巴坦，加用:抗感染：注射用亚胺培南西司他汀钠 1g+NS 100ml 静滴q8h 盐酸左氧氟沙星注射液2ml:0.4g +NS 250ml 静滴qd护肝：注射用还原型谷光甘肽钠1.8g+NS 250ml 静滴qd降压：苯磺酸氨氯地平片5mg poqd,主诉查体,辅助检查,治疗方案调整,病情演变,2016年8月12日（D4）,患者诉咳少量暗红血丝，症状好转，咯血时会头痛。T：36.4；P：82次/分；R：20次/分；BP：149/95mmHg；血氧饱和度98%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。,神经内科会诊：患者咯血时合并头痛，为后枕部搏动性钝痛，现仍有轻度头痛。建议完善头颅CT检查。给予盐酸氟桂利嗪胶囊 5mg potid,主诉查体,辅助检查,治疗方案调整,病情演变,痰培养结果（8月11日）示：取样失败。餐后2小时血糖11.4mmol/L。,2016年8月15日（D7）,患者诉咯少量暗红色血丝，头痛好转；一般情况尚可。,8月14日：白蛋白注射液 10g ivgtt（临嘱）；阿卡波糖片 po 1片 tid；患者今日病情好转，停用亚胺培南西司他汀；改注射用哌拉西林他唑巴坦钠 2.5g + NS 100ml 静滴q8h,主诉,查体辅助检查,治疗方案调整,病情演变,T：36.5；P：61次/分；R：20次/分；BP：147/72mmHg；血氧饱和度96%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。餐后2小时血糖17.7mmol/L,2016年8月18日（D10）,患者诉不咯血，无头晕头痛。一般情况尚可。T：36.6；P：65次/分；R：22次/分；BP：119/76mmHg；血氧饱和度97%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。,主诉查体,治疗方案调整,病情演变,患者一般情况良好，给予办理出院。,辅助检查,肝功能：ALT83U/L，ALT56U/L；总蛋白53.4g/L，白蛋白31.4g/L;血常规:白细胞6.99109/L,中性粒细胞比率50.6%;红细胞3.041012/L，血红蛋白109g/L，血小板73109/L，红细胞压积32.40%;,罗红霉素缓释胶囊 300mg（2粒）,qd 兰索拉唑胶囊 30mg(2粒) ,qd 川贝枇杷胶囊 0.6g(3粒)，tid 复方甘草酸苷胶囊 50mg(2粒) ,qd,病情演变,2016年8月18日（D10）,1、支气管扩张并感染；2、酒精性肝硬化 肝功能失代偿期；3、低蛋白血症；4、高血压病3级，很高危组；5、失血性贫血；6、血小板减少症；,