β阻滞剂与心率的关系

心率在心血管疾病中的意义,空军总医院心内科于心亚,哺乳动物心率和寿命的关系,哺乳动物的心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系,尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定,一生的总心跳数目恒定 减慢心率 可以延长寿命？Coburn等的试验证明：大剂量地高辛喂养的小鼠心率较对照明显减慢(266 vs. 563 beats/min, p = 0.001)，寿命显著延长(50% 存活 850天 vs. 700 天, p = 0.001) 2。 herbert J,Levins JACC Vol. 30, No. 4 October 1997:11046,现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律可能归功于科学、社会和医疗的发展。减慢人的心率是否能延长寿命？ 尚无这方面的研究资料。病理情况下的心率增快的确使病死率增加。临床研究证实： 受体阻滞剂有效提高心梗和心衰患者的生存率。,心血管病增多的年代心血管病医生应十分明确心率在心血管疾病中的意义，尤其对疾病预后的意义重视治疗过程中心率的指导意义，更好保护心脏,心率 生命体征。临床医生评估病人状态最常用指标之一。交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现,病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危险因素之一。正确认识药物治疗后的心率改变。,心率增快 心血管疾病死亡的主要危险因素之一,心率增快 CVD死亡率 增加的独立危险因素： 高血压病 急性心肌梗死 非ST抬高ACS 慢性心力衰竭,心率与高血压病,法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系入选对象 1175例 ，3564y将心率分为四个等级: 65 bpm 65 75 bpm 75 85 bpm 85 bpm建立logistic回归模型，校正多种心率相关因素,结果：与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息心率级别，比值比为 ： 75 85 bpm : 2.11 (1.37 3.23), P .001 85 bpm : 4.71 (2.06 10.78), P .001 Ferrieres J Am J Hypertens. 1999 Jun;12(6):628-31.4,Syst-Eur 研究资料： 分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系。入选4682例单纯收缩压增高的老年患者收缩压160219mmHg 舒张压 79 bpm 死亡危险是 79 bpm 的1.89（1.33-2.68 ）倍。 cox回归：心率是死亡的独立危险因素（p0.001）。 Palatini P ，Arch Intern Med. 2002 Nov 11;162(20):2313-21.,Framingham 研究：入选未治疗高血压病患者4530例（ 35 74y）SBP140 mm Hg 或 DBP 90 mm Hg随访36年结果：校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比: 心率每增加40次/分： 全因死亡率： 男：2.68（1.682.83） 女：2.14（1.592.88）心血管病死亡率： 男：1.68 (1.19 2.37) 女：1.70 (1.08 2.67),Framingham 研究：即使排除了心率测量后头24年内的死亡，上述结果亦无改变心率的增快并非预先存在的其他疾病所致 。 Gillman MW，etal. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.,心率与急性心肌梗死的预后,根据GUSTO-I 溶栓治疗后30天死亡率的预测因素模型：入选ST抬高AMI患者（6h）41,021例，分别采用四种溶栓治疗方案之一。主要终点：30天内全因死亡30天内死亡2851 例(7.0%),死亡可能： 95% CI,心率与30天死亡率关系的单因素分析,各变量在多因素死亡危险模型中的比值比（ OR ）及其95% 可信区间（CI）,GISSI-2试验资料分析：GISSI-2：意大利一项对比心梗急性期（6h内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验将该试验入选AMI患者入、出院时心率添加到GISSI-2数据库除外非窦性心律及23度房室传导阻滞患者共分析8915例，其中7831例出院时存活随访6个月,结果：住院期间死亡率： 入院心率 100 bpm： 23.46个月死亡率：出院心率 100 bpm：14.3多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义。 Zuanetti G， Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.,意大利 GISSI研究： 样本量大（ 11,324 例） 于心肌梗死出院后3个月内入选。 随访四年,心率(bpm) OR男 OR女 75 1.38（1.15-1.65） 1.07（0.73-1.57） Marchioli R, et al. Eur Heart J. 2001 Nov;22(22):2085-103.,Abildstrom SZ等比较了心率与心率变异性对死亡预后的意义：入选急性心肌梗死患者366例。心梗后16天内记录心率与心率变异性。随访44个月 。单因素分析：心率变异性、心率均与死亡率相关，p0.05。而同时进入Cox回归分析，仅显示心率具有独立的预后意义。结论：心率变异性对死亡的预后意义完全包含在心率中。 Abildstrom SZ ,et al J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Feb;14(2):168-73.,急性心肌梗死入院时，心率作为一个重要的预后因素常被忽略，入院时有显著窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加. 心率增快代表着交感神经系统激活 梗死范围相关心率过缓反映了一系列病生理问题如窦房结、传导系统功能受损 。,心率与ACS的预后,根据PURSUIT 建立的 非ST段抬高 ACS 患者30天死亡危险预测模型：入选患者9461例，其中M I : 4308例（45.5% ）UAP: 5129例（54.2）主要终点：30天死亡或非致死性心梗30天死亡342例（3.6） 非致死性心梗1075（11.4）,MI UAP,心率与30天死亡率关系的单因素分析,多因素校正的30d死亡危险模型中，年龄是最强的预测因素，其次为基线心率。 OR及其95% CI： UAP MI 62 bpm 0.9（0.801.01） 0.73（0.670.80） 72 bpm 1 1 80 bpm 1.09（0.991.19） 1.28（1.191.37）（注：OR值为第25、75百分位数与中位数比较，p0.0001）,单因素分析，心率对复合终点只有中度的预测作用。在复合终点的多因素预测模型中，心率的预测作用不具显著意义。 Boersma E , et al. Circulation. 2000 Jun 6;101(22):2557-67.,心率与心力衰竭患者的预后,CIBIS 研究资料:应用bisoprolol 2个月与安慰剂相比： HR显著减慢 (-16.315.3 vs -1.6 13.4 bpm P.001) 而SBP无显著改变（-2.717.9 vs -0.017.6mm Hg P=.08）cox模型：心率减低者生存率增高： RR: 1.022/bpm p0.001 多因素分析：心率减低是生存率的最强预测因素。,CIBIS II 试验资料分析：共分析2184例患者（窦性及房颤心律、2个月时仍存活）治疗两个月后心率减低安慰剂组： 0.213.7 bpm 比索洛尔组： 9.814.7 bpm 多因素分析结果：基础心率和 治疗后心率的改变 均与生存率显著相关。,死亡 再入院 RR P RR P 基础心率 1.015 0.0012 1.018 0.0001 心率减低 0.988 0.0049 0.982 0.0001基础心率每增加1 bpm, 死亡危险增加1.5；再住院危险增加1.8。治疗2月后心率每减少1 bpm，死亡危险减低1.2；再住院危险减低1.8。,治疗组和安慰剂组不同基线心率的1年死亡率.,治疗两个月时心率减低 0; 011; 11 三组中, 比索洛尔的剂量无显著差别受体阻滞剂对心率的影响存在明显个体差异。受体阻滞剂应用的最理想状态：未引起显著收缩压减低的前提下最大程度减低心率。 Lechat P, et al Circulation. 2001 Mar 13;103(10):1428-33.,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快的直接作用：增加心肌氧耗。缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能。病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快是交感神经激活的直接征象。交感异常激活机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死的范围对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂电不稳定 室颤等恶性心律失常对心肌的直接毒性作用心室重构兴奋RAS系统,受体阻滞剂在心血管疾病治疗中的决定性作用 全面的保护作用拮抗交感神经激活对心血管系统的多重损害，控制症状、改善预后,正确认识心率正常范围 的意义,传统心率正常范围,传统窦性心律的正常范围： 60100 次/分源于白种人群的研究结果降低了窦速诊断的敏感性和窦缓诊断的特异性不利于降低心血管疾病死亡率,调整心率正常标准,国外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静息心率在5090或5095bpm。,吴杰等对我国健康人群的心率范围进行了流行病学调查。调查对象：19971999年健康体检的大组人群入选5360例（男3614，女1746）。,男、女分别按1829、3039、4049、5059、60分为10个亚组。采集12导联10秒静息心电图，测量心率。计算各亚组心率的中位数。测量数据分布的第98百分位数和第2百分位数作为心率的正常上限和下限范围。,结果：男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次/分）年龄组 男 女 岁 例数 下限 中位数 上限 例数 下限 中位数 上限1829 680 51 67 96 424 57 73 1013039 824 52 68 94 402 56 71 944049 819 51 67 93 504 55 68 915059 595 53 67 92 255 51 67 9560 696 51 68 97 161 51 68 99合计 3614 51 67 94 1746 54 69 96,如附表，各年龄组心率中位数：男性6768次/分，随年龄波动很小。女性6773次/分，随年龄增长呈下降趋势，40岁后与男性趋