miller讲堂之液体治疗

液体管理Liquid Management,报告人：李敏娜指导老师：虞雪融2010年5月27日北京协和医院麻醉科,Miller 麻醉讲堂之,水乃生命之源,体液组成,体液 占体重 60% 600ml/kg,血容量：60-65ml/kg 男：70ml/kg, 女：55ml/kg A :15%, V: 85%,体液的调节,肾上腺素能受体多巴胺受体心钠素肾素-血管紧张素-醛固酮肾脏功能抗利尿剂激素前列腺素 降钙素甲状旁腺素 ,临床麻醉液体管理,各种学说，众说纷纭补什么？为什么补？补多少？什么时候补？,术中常规液体管理,输液总量=CVE+缺失量+维持量+丢失量+液体再分布量CVE： Compensatory intravascular Volume Expansion，代偿性血管内容量扩张量 血管扩张 麻醉药 容量相对不足 抑制心肌收缩 麻醉前或诱导时 5-7ml/kg 椎管内麻醉 1L,输液总量=CVE+缺失量+维持量+丢失量+液体再分布量缺失量=维持液体量禁食时间+第三间隙量+术前额外丢失量维持液体量 4-2-1法则 =10 4+10 2+（BW-20） 1 =40+20+BW-20 =40+BW ml/h 补液速度：维持液体速度的3-4倍,术中常规液体管理,输液总量=CVE+缺失量+维持量+丢失量+液体再分布量丢失量：出血、腹水或胸水引流 出血量：晶体量=1：3 出血量：胶体量=1：1 出血量：PRBC =2：1 PRBC=BW EBV （HCTdesired-HCTobserved）/0.60 EBV: estimated blood volume per kg, 男：70ml/kg, 女：55ml/kg,术中常规液体管理,输液总量=CVE+缺失量+维持量+丢失量+液体再分布量丢失量：腹水或胸水引流 平衡盐溶液最佳选择 胶体渗透压 胶体液,术中常规液体管理,输液总量=CVE+缺失量+维持量+丢失量+液体再分布量液体再分布量（第三间隙丢失）最理想平衡盐溶液小切口腹部手术：2ml/kg.h大的腹部手术：4-6ml/kg.h,术中常规液体管理,Case,胃切除术，70kg，术前Hb 15g/dl，术前禁食10h。CVE：70kg5ml/kg=350ml维持量：70+40=110ml/h缺失量：110ml/h10h=1100ml丢失量：术中出血1st，2nd h均为100ml，3rd h 50ml。再分布量：5ml/kg.h70kg=350ml/h,麻醉医师船长，见风使舵,维持尿量 50-80ml/h，1ml/kg.h。BP、HR在可接受范围内波动CVP 6-9mmHg，15 cmH2O若出现少尿、心动过速，则加快补液，若尿量、CVP增加明显，可适当放慢补液速度。,输注的液体,晶体液Crystalloid：水+电解质林格氏液、复方乳酸钠林格氏液、葡萄糖溶液、生理盐水等作用：补充水、电解质。便宜，时效短分布 血管内：血管外=1：4 出血量：晶体液=1：3-4,输注的液体,胶体液 Colloid作用：增加有效血容量，维持胶体渗透压优点：半衰期较长 保存期长 感染风险小 价廉分布 出血量：胶体液=1：1,胶体液,白蛋白 Albumin半衰期16h，病理状态下2-3h适用于蛋白丢失于血管外间隙，eg腹膜炎，严重烧伤。,胶体液,6%右旋糖酐 70细菌从蔗糖合成的水溶性葡萄糖多聚物适用于蛋白丢失于血管外间隙，eg腹膜炎，严重烧伤。副作用：过敏、类过敏反应出血时间延长（降低血小板粘附性） 24h内超过20ml/kg 非心源性肺水肿,输血,1996年 ASA实践指南：HB6g/dl，常应输血，特别是急性贫血时， HB10g/dl很少输血。HB在6-10g/dl，应按氧合不足的风险综合判断。不推荐单纯用Hb目标值或其他单个指标作为判断指标输注自体RBC风险更小。,胶体液,羟乙基淀粉 hydroxyethyl starch（hetastarch）合成胶体液，有效的血管内扩容剂副作用：影响凝血 APTT延长 1-1.5L可降低VIII：C和vWF 50-80% 干扰血小板聚集和凝血块形成 反复使用副作用可蓄积 大剂量：20-25ml/kg可引起出血 过敏,输血,目的：增加携氧能力强调综合医疗判断，不能过分依赖某一实验室数值：多因素：年龄、心血管状况、预期血液丢失、血容量、动脉氧合等,输血,1998年 Hibibi推荐适应症：失血量大于血容量20%，且1000mlHB8g/dlHB 10g/dl，且伴有严重疾病（eg 缺血性心脏病，肺气肿），或用过自体血的。HB 12g/dl，依赖机械通气。1U PRBC将增加HCT 3-5%。,输血,两个指南均认为：非危重或无严重心肺疾病患者可耐受8.0g/dl甚至更低的“输血指征”。注意： 含钙液（乳酸林格液）与PRBC混合输入 凝血 低张液与PRBC混合输入 RBC肿胀、破裂,新鲜冰冻血浆 FFP,包含所有血浆蛋白（特别是V和VIII因子） ASA 推荐的适应症：华法令的逆转(5-8ml/kg）单独凝血因子缺乏的替代治疗PT or APTT时间延长大于正常1.5倍输血超过一倍血容量，PT or APTT 无法测得时，纠正凝血因子缺乏的微血管出血禁忌用于增加血浆容量或白蛋白浓度输注剂量最少达到血浆因子浓度的30%（通常给10-15ml/kg),血小板浓缩物 platelet concentrates,ASA推荐：Plt破坏增加（eg ITP），预防性输入plt无效。Plt生成减少