抗生素的临床合理应用

抗菌药物的临床合理应用,王艳丽,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1. 品种选择：菌种及药敏 2. 给药剂量：治疗剂量范围内3. 给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用4. 给药次数：按药代/药动学 5. 疗程： 体温正常、症状消退后7296h6. 联合应用要有明确指征：单一有效则不联 合原则 摘自抗菌药物临床应用指导原则,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗生素使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效；2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用；3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。,细菌耐药现象日趋严重,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,滥用误区,抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素,抗生素应用过程中的某些误区,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,抗菌药物联合用药的指征,目的：发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。降低药物的毒副反应。延缓或减少细菌耐药性的发生。,联合用药的适应症：病因未明的严重感染混合感染和多重耐药菌感染特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用,一、内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它二、氨基糖苷类三、大环内酯类四、氟喹诺酮类五、四环素类六、酰胺醇类七、磺胺类八、硝咪唑类九、抗真菌药十、抗结核菌药,各类抗菌药物的特点,一、 内酰胺类,青霉素类窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗G头孢菌素类第一代、第二代、第三代、第四代其它内酰胺类头霉素类碳青霉烯类单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂,青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂,1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效）、青霉素V 作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。,2. 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。 耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。3. 广谱青霉素：1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类球菌部分G杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌,头孢菌素类,1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等对青霉素酶稳定，因而对G球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%；但为许多G杆菌产生的内酰胺酶所破坏，因此一般不用于G杆菌感染，如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等,2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对-内酰胺酶稳定性增加；头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；肾毒性低；,3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等对G球菌作用较第一、二代头孢弱；对G杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用对-内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；无肾毒性。,4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G菌均有较强的作用，对酶稳定。对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性；可透过血脑屏障（头孢匹罗）,其他内酰胺类,1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；对肠杆菌科产ESBLs株有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对铜绿假单胞菌耐药；适宜于外科，妇产科手术预防用药,2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。最大特点为适用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定肾毒性；可 诱发癫痫 发作；,3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药；过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；二重感染少；,4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药：阿莫西林/克拉维酸钾氨苄西林/舒巴坦钠头孢哌酮/舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）替卡西林/克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦钠后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强,头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：肠杆菌科 (产ESBLs )、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；替卡西林/克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：对各种G菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。,二、氟喹诺酮类,药理特点：1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4. 半衰期较长，每日给药次数少；5. 第4代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、毒副反应低、几乎没有光敏反应。,氟喹诺酮类的研究进展张石革等抗感染药物临床应用指南,氟喹诺酮类主要治疗范围,1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。2、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。3、伤寒及其他沙门菌属感染。4、呼吸系统感染。5、骨骼系统感染：包括G杆菌骨髓炎或关节炎。6、G菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。7、性传播疾病。,注意事项,1、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用；2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3、有明显交叉耐药性;4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；5、可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；7、肾功不全者应用本类药物时应减量；,三、大环内酯类,大环内酯类抗生素是一类具有1216碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。,第1代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反应轻。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地红霉素等,药物特点分析：1. 抗菌谱与青霉素相似；2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5. 是社区肺炎的第一选择；6. 红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;,大环内酯类抗菌素的合理应用,通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用） 。孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。,四、氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,链霉素、卡拉霉素、核糖霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌无效。庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。巴龙霉素、新霉素、大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。,作用特点,水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对球菌、需氧G杆菌有良好作用。作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。同类药物间有交叉耐药性。口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型