老年人原发性高血压降压方案

老年人原发性高血压降压方案,作者：迷途小书童,高血压病分级,血压水平分类和定义（单位：mmHg）,高血压患者心血管危险分层,动态血压监测,诊断高血压的标准是：24h平均收缩压/舒张压130/80、白天135/85或夜间120/70mmHg。,老年患者高血压的特点,我国流行病学调查显示60岁以上人群高血压患病率为49%。容易合并多种临床疾病收缩压增高、舒张压下降，脉压差大血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见适合动态血压监测,降压治疗原则,小剂量起始优先选择长效制剂联合用药个体化,降压药物分类（五大类）,利尿剂(Diuretics)受体拮抗剂钙通道阻滞剂（主要指二氢吡啶类CCB）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂,临床常见的其他降压药,受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪中枢性降压药：代表药物可乐定交感神经末梢抑制药：代表药物利血平直接血管扩张剂：代表药物肼屈嗪,基层医院常用复方制剂,北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋呤12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg。珍菊降压片：中西药复方制剂，每片含盐酸可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg。复方罗布麻：中西药复方制剂，每片含氢氯噻嗪1.6mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg等。,我院常用的口服降压药物,利尿剂：氢氯噻嗪片、螺内酯片、吲达帕胺缓释片(纳催离)、呋塞米片、托拉塞米胶囊(丽芝)。受体拮抗剂：琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)、酒石酸美托洛尔缓释片(托西尔康)、富马酸比索洛尔片(康忻、苏莱乐)。钙通道阻滞剂：硝苯地平片、硝苯地平缓释片(得高宁)、硝苯地平控释片(拜新同)、盐酸尼卡地平缓释胶囊(佩尔)、尼莫地平片(尼莫同)、苯磺酸氨氯地平片(络活喜)、苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧达)、马来酸左旋氨氯地平片(玄宁)、非洛地平缓释片(波依啶)、拉西地平分散片(息洛新)。血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利片(开搏通)、福辛普利钠片(蒙诺)、盐酸贝那普利片(洛汀新)、培哚普利片(雅施达)。血管紧张素II受体拮抗剂：缬沙坦胶囊(代文)、氯沙坦钾片(科素亚)、厄贝沙坦片(安博维)、替米沙坦片(美卡素、迪赛平)、坎地沙坦酯片(维尔亚)。复合制剂：缬沙坦氨氯地平片(倍博特)、厄贝沙坦氢氯噻嗪片(安博诺)等。,我院常用的静脉降压药物,钙通道阻滞剂：尼莫地平注射液、盐酸尼卡地平注射液(佩尔)受体阻滞剂：盐酸乌拉地尔注射液(亚宁定)、甲磺酸酚妥拉明注射液血管扩张剂：注射用硝普钠、硝酸甘油注射液,1级高血压降压药物选择,部分1级高血压，通过低盐饮食、控制体重、改善生活方式可不用药。国人1级高血压，起始治疗最常选用CCB，也可视情况选择ACEI/ARB、利尿剂、受体拮抗剂。,为什么CCB最常用？,我国老年高血压患者多为容量性高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压，常合并动脉粥样硬化，这些药理学特点更适合用CCB。CCB 可用于各年龄段、各种类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率较高，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。,2级高血压降压药物选择,血压超过160/100mmHg，通常需要两种以上的药物联合降压最常见的组合为：CCB+ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB CCB+受体拮抗剂 CCB+噻嗪类利尿剂次要联合方案：利尿剂+受体拮抗剂 保钾利尿剂+CCB 保钾利尿剂+噻嗪类利尿剂 受体拮抗剂+受体拮抗剂,降压药联合应用原理,降压药物联合应用可以提高降压效果，减少副作用。ACEI/ARB、利尿剂可减轻CCB出现的踝部水肿。受体拮抗剂可减轻CCB出现的反射性心率增快。利尿剂与ACEI/ARB联用可减少血钾异常。,不同降压药联合用药,2007年欧洲高血压联合用药指南,2013年欧洲高血压联合用药指南,3级高血压降压药物选择,选择两种以上的药物联合降压两种药物降压效果不佳时，选用3种药物3种药物联合必须包含利尿剂部分高血压可能需要4-5种降压药物,顽固性高血压定义：使用了三种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标水平。,血压降下来后可否减量或停药?,采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般患者在初始治疗后36个月内达到血压控制目标值。可以减量：血压平稳控制12年后，可以根据需要逐渐减少降压药品种和剂量。不能停药：停服降压药后多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平。另外，不要频繁改变治疗方案！,高血压急症与亚急症,高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。,高血压急症与亚急症的降压治疗,高血压急症：静脉给药一、硝普钠（每支50mg，粉剂） 用法：50mg硝普钠+NS/GS 50ml，初始剂量2ml/h泵入，根据血压调整剂量。二、硝酸甘油（5mg：1ml） 用法：硝酸甘油15mg稀释至50ml，初始泵入剂量为2ml/h，相当于10ug/min，可逐渐加量。最大用量200ug/min。三、乌拉地尔（25mg：5ml） 用法：乌拉地尔100mg加NS 30ml，以3ml/h泵入，根据血压调整用量。四、尼卡地平（2mg：2ml） 用法：直接泵原液，起始剂量0.5ug/kg/min，最大剂量6ug/kg/min。 50kg：1.5ml/h起 60kg：1.8 ml/h起 70kg：2.1 ml/h起五、酚妥拉明（10mg：1ml）用法：酚妥拉明10mg稀释到50ml，以5ml/h泵入，再根据血压调节。高血压亚急症：静脉给药或口服给药,高血压合并其他临床情况,高血压伴冠心病 推荐受体阻滞剂（A）和ACEI（A）/ARB（B）作为首选，鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐受体阻滞剂和CCB联用（A）。高血压伴房颤 ACEI和ARB推荐用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB与CCB或噻嗪类利尿剂联用。,高血压合并其他临床情况,高血压伴肾病 ACEI或ARB为CKD12期患者的首选药物，若肾功能明显受损，如血肌酐 265.2mol/L 或GFR30 ml/（min1.73m2）或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂可改用袢利尿剂（如呋塞米），必要时增加/受体阻滞剂。,高血压合并其他临床情况,高血压与卒中 目前认为，5 种一线降压药物利尿剂、CCB、ACEI、ARB及受体阻滞剂均可作为卒中一级预防和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。高血压伴心力衰竭 优先选择ACEI/ARB、受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB与受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB与受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。,顽固性高血压怎样处理,生活方式是否改变？降压治疗方案是否合理？是否有其他药物干扰？（糖皮质激素、促红素、抗抑郁药等）容量超负荷？胰岛素抵抗？继发性高血压？,老年患者高血压降压目标,目前一般主张控制目标值为140/90mmHg老年收缩期高血压患者，收缩压控制150mmHg糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压，控制目标值130/80mmHg,外科手术及麻醉对血压控制的要求,一般要求血压控制在160/100mmHg以内。,低舒张压的收缩期高血压降压目标,收缩压控制在150mmHg，舒张压不要低于70mmHg。降压速度宜缓，逐渐增加药物剂量。,舒张压过低怎么办？,老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心血管事件呈逆相关。舒张压过低 脉压差增大，脉压差增大是心脑血管疾病的独立危险因素。舒张压过低 冠脉、脑血流灌注下降。舒张压低与动脉