霍乱2013年

,霍 乱,Cholera,重庆医科大学附属第一医院,重点掌握,发病机制,临床特点,治疗原则,& 霍乱是经水、食物为主要传播途径的烈性肠道传染病，在我国与鼠疫一起归为甲类法定传染病管理范围。其传染性强，传播快，起病急，病情重，疾病进展快。霍乱弧菌是本病的病原体，霍乱肠毒素是主要的致病因子。& 霍乱在历史上曾造成多次世界性大流行，是严重危害人类健康的传染病。 16世纪已有对印度次大陆霍乱流行的描述 1817始从印度传往世界各地，造成6次世界大流行（古典生物型） 1961年始第七次大流行（埃尔托生物型） 1992年始“第八次”大流行（O139）?,概述,病原学,1.O1群霍乱孤菌（是主要的致病菌） a.古典生物型 b.埃尔托生物型（较轻） 2.不典型O1群霍乱弧菌:无致病性 3.非O1群霍乱孤菌： O139血清型是目前世界流行的主要型别.,霍乱孤菌的分类：( Vibrio Cholerae ),霍乱孤菌的特点：弧菌科弧菌属 G-如逗点状杆菌，有鞭毛,运动活跃, 暗视野下可见穿梭状运动,粪便涂片染色呈鱼群状排列.O139血清型有荚膜. 耐碱不耐酸 在碱性肉汤或碱性蛋白胨中生长良好,可发生自发突变。对干燥、热、酸及一些消毒剂敏感。 自然环境中存活时间长。,霍乱弧菌的致病性: 霍乱肠毒素(Cholera toxin) 、神经氨酸酶、 血凝素、 内毒素、 侵袭力.,图示：霍乱弧菌弯曲，有一条鞭毛，运动活跃,图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状,抗原结构：菌体“O”抗原 耐热 鞭毛“H”抗原 不耐热毒素：I型内毒素 免疫疫苗 II型外毒素 霍乱肠毒素 有抗原性 III型毒素 无特殊意义,流行病学,传染源,传播途径,易感人群,病人、带菌者,水、食物,普遍、隐性感染,1.地方性及流行扩散(沿海沿江地区)， 季节性（夏秋季7-10月），近、远 距离传播。 2. O139霍乱流行特征来势猛 ,传播快,散发 ,病情较重.发病以成人为主（74%），男多于女主要经水和食物传播沿海地区多发. 无家庭聚集性为新的流行株，人群普遍易感与O1群无交叉免疫力. 现有霍乱菌苗对O139无保护作用,流行病学特征：,霍乱传播流程图,发病相关因素： 1. 机体免疫力 2.食入弧菌的数量、生物型 (霍乱肠毒素是主要致病因素 ),发病机制,霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（CT）。小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体神经节苷脂（GM1） 。CT的亚单位B与GM1结合，亚单位A穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP，第三信使)，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。CAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失。CT一旦与GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间在临床上可短至数小时或长达78天。,霍乱肠毒素结构示意图,发病机制,肠腔,霍乱肠毒素,细胞膜,GM1受体,前列腺素（）,腺苷酸环化酶（）,三磷酸腺苷 （）,环磷酸腺苷 （）,细胞分泌功能增强,细胞质,肠液分泌增加,H2O、CL-、HCO3-、K+分泌增强， Na+ 重吸收减少,霍乱肠毒素作用机理示意图,霍乱孤菌,胃,小肠,霍乱毒素,肠液过度分泌,水电解质肠道内积聚,剧烈泻吐,脱 水,恢复,泻吐期,脱水期,恢复期,循环衰竭,代谢性酸中毒,低钾综合征,急性肾功能衰竭,病理生理,严重脱水，皮肤干燥、脏器缩小、粘膜炎症、肾脏肿大脏器实质性损伤不重,病理解剖, 潜伏期短：数小时或13天 泻吐期: ( Diarrhoea and Vomiting Stage ) 剧烈腹泻： 腹泻在前，呕吐在后。 多无腹痛，无里急后重，无发热。 大便次数多：数次甚至数十次，重者溢出。 性状：黄水样或清水样、 米泔水样(rice-water) ，洗肉水样 粪质少，无粪臭，略带鱼腥 大便镜检无脓细胞。呕 吐 ： 喷射状。呕吐物性质与大便相仿,临床表现,脱水期：( Dehydration Stage ) 本期持续2天脱水：口渴、眼眶凹陷、声嘶、舟状腹、“洗衣工”手、足。周围循环衰竭急性肾衰：少尿或无尿 代谢性酸中毒、电解质紊乱（低钾综合征: ）肌张力下降，肌腱反射消失、 鼓肠 、心律失常、 Q-T延长, T波低平或倒置,出现 U波 . 注意因血液浓缩而引起的假性电解质正常.伴腓肠肌、腹直肌痉挛（低钠）。,轻度 失水1000 ml, 儿童7080 ml/kg中度 失水30003500 ml。 儿童80100 ml/kg重度 脱水程度 体重的8%（儿童10%) 成人 4000 ml。 儿童 100120 ml/kg。,脱水程度,霍乱病人脱水 ：舟状腹,霍乱病人脱水 ：洗衣工脚,恢复期：( Convalescent Stage ） 症状消失，尿量增加， 1 /3有反应性发热， T 3839C，儿童多见，为 循环改善后残存的肠内毒素被吸收所致。1-3天后热退。,病情重有发热、腹痛、血便可有菌血症,O139型临床特点,并发症: 1.急性肾功能衰竭 2.急性肺水肿和急性心衰 3.低钾综合征和酸中毒,临床类型: 1.分型依据： 脱水程度、血压、脉搏及尿量 2.分型： 轻型：（3次者 必须进行大便培养 详细登记疫情报告： *6小时内报告患者或疑似患者 *疑似病人每日粪便培养，连续2次阴性，可否定诊断，并作疫情订正报告,预防控制传染源,肠道门诊：,严格检疫5天粪便培养 ：每日一次，连续2天预防服药 多西环素 或 诺氟沙星,接触者处理,预防控制传染源,饮水和食品管理 个人卫生制定有效的控制霍乱的计划病人和带菌者的排泄物彻底消毒消灭苍蝇等传播媒介,预防切断传播途径,目前有三种可供使用的口服疫苗：保护率 50% 80%，保护期 3 6个月 在流行区使用，减少急性病例。 对带菌者无效，不能防止地区间传播。种类： WC/rBS （B亚单位-全菌体菌苗）以沙门菌作为克隆化霍乱抗原载体制成的菌苗 减毒口服活菌苗,预防提高免疫力,Summary,Etiology: Epidemiology: Pathogenesis: 霍乱肠毒素 Clinical Manifestations: 脱水 Laboratory Findings: Diagnosis: Differential Diagnosis: Treatment: 补液，纠正酸碱失衡 Prevention:,青年男性王，农民，腹泻呕吐1天，大便水样、无数次，无腹痛及发热。病前一日曾吃宵夜,同吃3人仅1人发病。查体：B