病程记录范文.doc

病程记录范文 病程记录 (一)xx-02-2623:50患儿:刘欣琪,男,年龄2岁,以确诊肝母细胞瘤1天之主诉入院,现病史5天前，患儿无明显诱因出现腹部胀满，恶心呕吐，在新区医院就诊，诊断为“腹胀原因待查 1、肠梗阻？腹腔肿瘤？”，请外科会诊后建议转上级医院诊治，为求进一步诊治遂转至西安市儿童医院，查CT示右侧腹膜后肿瘤并双肺多发转移，腹腔积液，考虑神经母细胞瘤可能性大，肝母细胞瘤待排，诊断为“肝母细胞瘤并双肺多发性转移”给予“拉氧头孢、磷酸肌酸钠、酚磺乙胺及维生素K1”治疗5天。 近1天，肝细胞活检报告示肝母细胞瘤。 因须筹集化疗费用，暂住我院治疗。 发病以来，患儿精神食纳尚可，大小便正常。 查体体温37.3，呼吸36次/分，脉搏128次/分，血压80/50mmHg，体重12Kg.神志清，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，无脱水貌，呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈部、腋下及腹股沟可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，毛发光泽，前囟已闭。 双眼睑无浮肿，眼球活动灵活，双眼结合膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。 鼻翼无扇动，双侧鼻唇沟对称，无鼻塞。 口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡。 咽部充血，双侧扁桃体I肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡，悬雍垂居中,颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，三凹征阴性，胸廓双侧对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细小湿鸣。 心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，心界大小正常，心音有力，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 未闻及肠鸣音。 脊柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大，肛门未见异常，腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力级，肌张力正常。 舌红，苔薄黄，脉涩。 辅助检查血常规白细胞36.16109/L，中性粒细胞比率60.4%，淋巴细胞比率28.2%，红细胞3.061012/L，血红蛋白73.0g/L，血小板1073109/L。 胸腹部CT示右侧腹膜后肿瘤并双肺多发转移，腹腔积液，考虑神经母细胞瘤可能性大，肝母细胞瘤待排；病理报告形态提示肝母细胞瘤，建议做免疫组化协助诊断。 初步诊断中医诊断肝积（症瘕积聚）；西医诊断肝母细胞瘤并双肺多发性转移。 诊断依据患儿以确诊肝母细胞瘤1天之主诉入院,结合实验室检查、胸腹部CT及病理检查故诊断明确。 鉴别诊断应与肝硬化及神经母细胞瘤鉴别。 诊疗计划1.儿科常规护理。 2.持续低流量吸氧、心电监护；3.尽快完善相关检查；4.给予头孢噻肟钠抗感染，维生素K 1、酚磺乙胺止血及营养支持等对症治疗。 5.中药以治法活血化瘀、化痰解毒，益气补阴。 方药扶正抗癌汤白花蛇舌草8g半枝莲5g半边莲5g鳖甲3g枸杞5g白芍5g白术3g川楝子2g生地5g麦冬5g黄芪8g当归2g柴胡1g茯苓5g猪苓5g甘草2g沙参5g配5剂水煎80ml，分两次早晚口服王晓艳/杨晓宁xx-02-2708:48王晓艳主治医师查房记录患儿出现发热，最高体温37.8，大便稀，呈黄色稀糊样，日行4-5次，量一般，精神稍差，食纳欠佳，夜间哭闹。 查体体温36.8，呼吸32次/分，脉搏121次/分，血压80/50mmHg。 神志清，精神稍差，面色苍白，无脱水貌，呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈部、腋下及腹股沟可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，毛发光泽，前囟已闭。 咽部充血，双侧扁桃体I肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡。 颈软，无抵抗。 双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细小湿鸣。 心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 肠鸣音稍活跃。 脊柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大，肛门未见异常，腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力级，肌张力正常。 患儿发热，大便质稀考虑胃肠菌群失调，今日加口服思密达及妈咪爱治疗。 王晓艳/杨晓宁xx-02-2808:48王晓艳主治医师查房记录患儿未再出现发热，大便成型，日2-3次，精神差，食纳欠佳，夜间哭闹。 查体体温36.5，呼吸36次/分，脉搏124次/分，血压78/52mmHg。 神志清，精神差，面色苍白，口唇稍干燥，呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈部、腋下及腹股沟可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，毛发光泽，前囟已闭。 咽部充血，双侧扁桃体I肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡。 颈软，无抵抗。 双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许细小湿鸣。 心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 肠鸣音稍活跃。 脊柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大，肛门未见异常，腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力级，肌张力正常。 王晓艳主治医师查房后分析患儿肝母细胞瘤诊断明确，注意检测患儿生命体征，暂予对症治疗。 患儿食纳差，今日加口服思密达及妈咪爱治疗。 余治疗同前，密切观察患儿病情变化。 王晓艳/杨晓宁xx-02-2909:30患儿精神明显好转，食纳可，夜间哭闹。 查体体温36.8，呼吸42次/分，脉搏133次/分，血压81/58mmHg，神志清，精神可。 呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈软，无抵抗。 颈部、腋下及腹股可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，毛发光泽，前囟已闭。 咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡。 颈软，无抵抗。 双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细小湿鸣。 心率133次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 肠鸣音稍活跃。 柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大，肛门未见异常，腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力级，肌张力正常。 患儿精神、食纳均较前好转，今日继用前方案治疗，观察患儿病情变。 王晓艳/杨晓宁xx-03-0109:41患儿精神、食纳均较前明显好转，夜间无哭闹。 查体体温36.7，呼吸38次/分，脉搏130次/分，血压77/51mmHg，神志清，精神可。 呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈软，无抵抗。 颈部、腋下及腹股可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，毛发光泽，前囟已闭。 咽部无充血，双侧扁桃未见肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡。 颈软，无抵抗。 双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。 心率133次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 肠鸣音稍活跃。 柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大，肛门未见异常，腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力级，肌张力正常。 患儿一般情况良好，今日继用前方案治疗，观察患儿病情变。 王晓艳/杨晓宁xx-03-0208:51患儿精神、食纳均较前明显好转，夜间无哭闹，二便未见明显异常。 查体体温36.4，呼吸36次/分，脉搏128次/分，血压82/58mmHg，神志清，精神可。 呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈软，无抵抗。 颈部、腋下及腹股可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，毛发光泽，前囟已闭。 咽部无充血，双侧扁桃未见肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡。 颈软，无抵抗。 双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。 心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 肠鸣音稍活跃。 柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大，肛门未见异常，腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力级，肌张力正常。 患儿一般情况良好，今日继用前方案治疗，观察患儿病情变。 家属要求明日转上级医院治疗。 王晓艳/杨晓宁xx-03-0309:04出院记录患者以确诊肝母细胞瘤1天之主诉入院,现病史5天前，患儿无明显诱因出现腹部胀满，恶心呕吐，在新区医院就诊，诊断为“腹胀原因待查 1、肠梗阻？腹腔肿瘤？”，请外科会诊后建议转上级医院诊治，为求进一步诊治遂转至西安市儿童医院，查CT示右侧腹膜后肿瘤并双肺多发转移，腹腔积液，考虑神经母细胞瘤可能性大，肝母细胞瘤待排，诊断为“肝母细胞瘤并双肺多发性转移”给予“拉氧头孢、磷酸肌酸钠、酚磺乙胺及维生素K1”治疗5天。 近1天，肝细胞活检报告示肝母细胞瘤。 因须筹集化疗费用，暂住我院治疗。 发病以来，患儿精神食纳尚可，大小便正常。 查体体温37.3，呼吸36次/分，脉搏128次/分，血压80/50mmHg.神志清，精神尚可，发育正常。 颈部、腋下及腹股沟可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形。 咽部充血，双侧扁桃体I肿大，无脓性分泌物，咽后壁无明显滤泡，颈软，无抵抗。 双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细小湿鸣。 心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右上腹可触及肿大肝脏，肝大可达盆腔，质地坚硬，表面光滑，可触及瘤结节并伴有触痛。 未闻及肠鸣音。 脊柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，外生殖器增大。 神经系统未见明显异常。 舌红，苔薄黄，脉涩。 血常规白细胞36.16109/L，中性粒细胞比率60.4%，淋巴细胞比率28.2%，红细胞3.061012/L，血红蛋白73.0g/L，血小板1073109/L。 胸腹部CT示右侧腹膜后肿瘤并双肺多发转移，腹腔积液，考虑神经母细胞瘤可能性大，肝母细胞瘤待排；病理报告形态提示肝母细胞瘤，建议做免疫组化协助诊断。 初步诊断中医诊断肝积（症瘕积聚）；西医诊断肝母细胞瘤并双肺多发性转移。 入院后给予抗感染，营养支持等对症支持治疗。 出院情况及医嘱患儿精神、食纳均较前明显好转，夜间无哭闹，二便未见明显异常。 查体体温36.4，呼吸36次/分，脉搏125次/分，血压80/54mmHg，神志清，精神可。 呼吸平稳，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹及出血点。 颈软，无抵抗。 颈部、腋下及腹股可触及多个约1.0cm*1.0cm大小肿大淋巴结，质地坚硬，活动度差。 头颅无畸形，