2016多重耐药菌感染定植的判断

多重耐药菌定义与感染/定植的判断院感科 李晓莹 2016年7月6日,今天不采取行动，明天就无药可用,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,2012 CHINET大肠埃希菌敏感性情况,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,2012 CHINET克雷伯菌敏感性情况,2012 CHINET 铜绿假单胞菌敏感性情况,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,敏感率(%),舒巴坦 他唑巴坦,除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,2012 CHINET不动杆菌敏感性情况,多重耐药菌的定义,我国现行的多重耐药定义： 对3类或3类以上临床使用的抗菌药物耐药没有可操作性什么是一类？如何定义为对一类药物耐药？耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？,参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介,Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x,报告MDR、XDR和PDR金葡菌时应提供的敏感性结果,1 头孢洛林、特拉万星、达托霉素和奎奴普丁/达福普汀尚未在我国上市。2 对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对除头孢洛林之外的所有内酰胺类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯和含内酰胺酶抑制剂的复合制剂等）。,报告MDR、XDR和PDR肠球菌时应提供的敏感性结果,报告MDR、XDR和PDR肠杆菌科时应提供的敏感性结果,报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果,报告MDR、XDR和PDR不动杆菌时应提供的敏感性结果,应该监测什么MDRO,2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 医疗机构应当加强对以下MDRO的监测MRSAVRE产ESBLs细菌CR-AB,2011年卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）常见多重耐药菌包括MRSAVRE产ESBLs细菌CRECR-ABMDR/PDR-PA 多重耐药结核分枝杆菌等,如果要监测以上MDRO，工作量太大，常流于形式，而且CLSI不再推荐检测ESBLs,实际：应依据检查要求决定需要监测的MDRO类型理想：依据本院的感控实际决定监测类型个人观点：应该监测MRSACR-AbCR-PSACREVRE没必要监测产ESBLs细菌,对产ESBL菌株定植/感染都进行接触隔离？产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率关键还在于手卫生 Tschudin-Sutter S, et al. Clin Infect Dis. (2012) doi: 10.1093/cid/cis770,没必要监测和干预,耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）嗜麦芽窄食单胞菌黄杆菌除非有暴发，通过日常医院感染监测去发现,对临床指导价值大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷,被微生物结果引导而不被误导,分离到细菌/真菌致病菌需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响结果可能是致病、定植或污染,判断为致病的必要条件送检标本时患者有感染（具备任何1条）原来无感染，新发感染原来有感染，但一度平稳或好转后复又加重原有感染未愈，但病原未明,2. 判断为致病的有力证据 （具备任何1条） 无菌部位生长者 涂片发现与该菌革兰染色和形态一致的菌，与白细胞密切相关或被吞噬 感染无其他病原体可解释 经抗该菌治疗有效者 分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者,1和2中各具备至少一条：致病否则：定植可能性大,判断定植、污染或致病,判断定植、污染或致病,问三个问题：1.送标本时是否有感染？2.本次感染有无别的病原体感染解释？3.它的临床疗效和药敏试验结果是否匹配？1+2诊断，3仅用于增强信心,举例1,患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？,举例1,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？,举例1,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？,举例1,换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科