眼科入院记录示例.doc

眼科入院记录示例 ?201?眼科入院记录示例入院记录姓名伍x X籍贯黑龙江省齐齐哈尔市性别男家庭住址x XX院29号家属楼2门201号年龄55岁入院日期xx-05-12，1030婚否已婚记录日期xx-05-12，1430民族汉族病情陈述者本人职业北京x x院皮肤科医生可靠程度可靠主诉左眼渐进性视物不淸半年。 现病史患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸，开始时休息后可暂时缓解，无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。 曾经在我院眼科系统检查，诊断为“左眼白内障”，未经任何药物治疗；之后自觉左眼视物模糊逐渐加重，且明显影响日常工作。 为进一步治疗来诊。 我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。 发病以来，精神好，饮食、睡眠和大小便均正常。 既往史患“髙血压病”4年，最髙时血压为150/96mmHg，曾间断服用“复方降压片”治疗，目前血压基本正常。 否认其他全身性疾病。 否认“结核”、“肝炎”等传染病史；否认外伤、手术和药物过敏史。 曾行免疫预防接种。 个人史生于原籍，无明确疫区、疫水接触史。 否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史；吸烟每日1包。 有时少量饮酒。 29岁结婚，生育一女。 家族史爱人及女儿均健康。 否认家族性遗传病史。 体格检査体温36.6脉搏80/min呼吸20/min血压130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志淸楚，语言流利，查体合作。 皮肤、巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，五官端正，鼻唇沟对称，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。 颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓双侧对称，无畸形。 呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊淸音，呼吸音淸晰，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。 心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤，心脏浊音界不扩大，心率80/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器未査。 脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（耻）；双侧膝腱反射正常，未引出病理反射。 专科检査视力右眼0.5，-1.25DS联合-2.75DCX90=1.2；左眼0.1，矫正视力不提髙，光定位和色觉正常，眼压右眼16.5mmHg，左眼19.6mmHg。 双眼未见明显异常，泪小点位置和大小正常，泪囊区无红肿，扪压泪囊区未见异常分泌物反流，泪道冲洗通畅。 睑、球结膜无明显出血。 角膜清；周边前房深度1/2CK，中轴部深度约3.5CK；KP（-），房闪?201?（-），虹膜纹理清，瞳孔圆形，直径约2.5mm，直接和间接对光反射存在，左眼晶状体皮质均匀一致性灰白色混浊，后节窥不见。 右眼晶状体周边部皮质轻度楔形混浊；玻璃体未见明显混浊；眼底视乳头边界清，色正常，C/D0.3。 视网膜血管比例和走行基本正常。 后极部视网膜未见明显出血、渗出和水肿，黄斑中心凹反光存在。 辅助检查血、尿、便常规、生化全套、乙型肝炎八项、凝血三项、视觉诱