肠内营养和安全护理

肠内营养&安全护理,盐城市第一人民医院 ICU(一) 王卉洁,内容简介,肠内营养的意义临床实施肠内营养的隐患如何规范实施肠内营养,多吃点，这个有营养，这样你喘气才能有力气，才能好的快一点！,我已经5天没吃饭了？,她 会 需 要 营 养 吗 ？,他们需要营养吗？,肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,推荐意见1： （C级）重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。,推荐意见2：（B级）重症病人的营养支持应尽早开始。,二十世纪医学的重要成就,营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,重症医学是病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗,2006危重病人营养支持指导意见,营养治疗在综合治疗中的地位,临床营养治疗有益于改善预后,并发症的发生率,1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者,蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127,营养治疗现状：目标与措施差距很大,病人的实际需求,临床提供的营养支持量,这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供,营养供给的不足，导致了恶性的结果,正常人的生理需求量,营养需求量,天数,肿瘤和危重病人,今天你给患者实施安全营养了吗？,气管切开套管,肠内营养输注系统接口,输液接到肠内营养的接口上了,安 全?,Wrong route 输注途径错误,Wrong patient 给错患者,Wrong method/dose 输注方法/剂量错误,Wrong drug/Formulation 给药/配方错误,Wrong time 时间的错误,Tube placement errors 喂养管位置错误（移位）,Compication 并发症,护士认知、行为 ？,安 全 ？,规范措施,教育培训,安全满意,督 查,=,安全措施一 评估,医嘱正确,病人正确,安全措施一 评估,病 情,评 估,怎么吃,吃多少,是否有人工气道,肠内营养输注方式的类型,肠内营养泵注（电脑控制的装置）,肠内营养专用管路重力滴注,灌注器推注（使用灌注器定时分次推入饲管，每次100-200ml，每天3-6次）,输液器重力滴注（改造输液器、利用重力滴注）,口 服,临床诊疗指南肠内肠外营养学（2008版）,对危重患者、重大手术后患者刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵 C级,对接受2-3周及以上肠内营养支持或长期采用PEG进行肠内营养患者，推荐使用输注泵优于重力滴注 A级,对于血糖波动较大者推荐使用肠内营养输注泵 A级,对老年卧床患者、肠内营养输注速度较为敏感的患者推荐使用肠内营养输注泵 D级,输注途径,鼻胃管,鼻肠管,胃造瘘管,传统方法,金标准,抽吸胃内容物听气过水声胃管末端置于水中无气体逸出,胸部X线摄片确定,验证管道的位置,临床诊疗指南肠内肠外营养学（2008版）,成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前应获得摄片确认。（B),当需将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是有帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置 (B),当喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pH值变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物pH值变化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。(B),在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A),最初摄片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度变化。如果外露长度显著增加，使用其他床边 测试方法帮助确定喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。(B),临床诊疗指南肠内肠外营养学（2008版）,序贯肠内营养治疗（SENT）,氨基酸型-短肽型-全营养膳型-匀浆膳型,安全措施二标识,安全措施二标识,安全措施二标识,安全措施二标识,安全措施二标识,10%kcl 鼻饲,安全措施二标识,专门的鼻饲灌注器,安全措施三管理,体位： 床头抬高 30-450C（无禁忌症）,做好并发症的监测和处理 胃肠道并发症 机械性并发症 代谢性并发症,注意“五度 浓度 温度 速度 适应度 洁净度,做好喂养管护理 固定牢固 定时冲洗 合理给药,肠内营养管的固定,怎样通过管道提供药物?,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用30ml水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用药前 才将药物压碎警告: 药物与食物存在相互作用 分开,肠内营养安全性评估误吸的预防,鼻饲前翻身、吸痰抬高床头听诊肠鸣音声门下吸引检查有无反流、腹胀等误吸危险因素,肠内营养安全性评估胃腔残留量测定,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量通常需要每4-6小时抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量 100ml可增加输注速度20ml/hr，如果潴留量200ml，可应用胃动力药，也有文献支持：回抽出的液体量输注时间一半的量时也要考虑胃腔残留的问题有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展；每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。,1、停用可能会引起腹泻的药物2、应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3、使用营养泵,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,胃肠道并发症-腹泻的处理,机械性并发症-喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,1、使用肠内营养泵稳定匀速输入（B）2、逐渐加大输注液量