脑梗塞的护理常规

脑梗塞的护理常规,神经内科：张志华,1,脑梗塞的定义,脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。,2,临床症状,(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。,3,护理评估,1.起病的时间、方式、前驱症状及伴发症状2.意识与精神状态、生命体征、颅高压症状偏瘫部位及程度、感知觉障碍、语言能力、实验室检查3.既往史、服药史、危险因素、自理能力、生活方式与饮食习惯4. 对疾病的认识程度、家庭条件与经济状况、有无焦虑、担忧等不良情绪,4,护理诊断,1.躯体移动障碍 : 与脑缺血、缺氧导致运动 功能受损有关 2.吞 咽 困 难 : 与意识障碍后延髓麻痹有关 3. 语言沟通障碍 : 与脑缺血导致语言功能障碍有关 4.焦 虑 :与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关5.有失用综合症的危险:与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关6.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关,5,一、观察要点,（1）观察生命体征、意识、瞳孔变化。（2）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。（3）观察有无呐吃或失语。（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。（5）观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。,6,二 、护理措施,（一）心理护理 （二） 一般护理 （三）症状护理 （四）用药护理,7,（一）心理护理,一 . 心理护理 : 多用于病人有效沟通，避免刺激和损伤病人自尊的言行，使其了解该病发生、发展和预后的客观规律，指导病人正确面对疾病、克服急躁、悲观情绪，树立信心。,8,（二） 一般护理1-2-3,（1）休息与卧位 急性期绝对卧床休息，头部不宜过高。（2）保持呼吸道通畅 长期卧床病人定时翻身拍背，必要时 给予间断吸痰。（3）生活护理 保持床单位的整洁、干燥；饭后及时漱口，保持口腔清洁。早晚温水洗手洗脚、必要全身擦拭促进患侧血液循环和感觉舒适。加强皮肤的护理，保持皮肤清洁，保持大小便通畅和会阴部清洁，定时翻身，预防压疮。将日常用品和呼叫器置于病人随手可及处，方便病人随时取用。,9,（4）安全护理 运动障碍的病人要防跌倒，确保安全。床边有护栏；走廊、厕所装扶手；地面要防湿防滑，去除障碍物；行走时注意力集中、并有人陪伴，防止意外。躁动不安者正确使用约束带。感觉障碍者禁用热水袋。（5）饮食护理 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。鼓励多饮水，多食富含粗纤维食物，保持大便通畅，戒烟限酒。吞咽困难者给予鼻饲饮食，详细教给病人及家属饮食的原则、内容、胃管鼻饲的方法及注意事项。,（二） 一般护理4-5,10,（1）.重视患侧刺激和保护 所有日常操作尽量在患侧进行，如：交谈时握住患手、洗漱喂饭等都在患侧进行，以引起对患侧身体和空间的重视，避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。尽量不在患肢静脉输液。（2）早期肢体功能位放置（平卧、患侧卧位、健侧卧位分别正确指导）避免肢体畸形发生，被动活动和主动活动患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的形成。（3），病情稳定后，在康复师指导下进行肢体功能恢复。,（三）症状护理-1偏瘫的护理,11,包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。应鼓励并加强语言功能的锻炼，从简单的发音诱导病人。,（三）症状护理- 2失语的护理,12,鼓励能吞咽的患者进食。选择软饭、半流或糊状食物，避免辛辣粗糙，干硬食物，少食多餐。不能进食者给予鼻饲。,（三）症状护理- 3吞咽困难的护理,13,（1）应用抗凝药物时应严格把握药物剂量，严密观察意识、瞳孔和血压等生命体征的变化，监测出、凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤黏膜及消化道出血、颅内出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。同时还有观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如下肢静脉栓塞可出现皮肤肿胀、发红及肢体疼痛、功能障碍。（2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙离子阻滞剂时可导致病人出现头部肿痛、颜面发红、血压降低等，应监测血压，控制输液速度。,（四）用药护理,14,（一）观察1、注意生命体征及瞳孔、意识的变化。2、观察有无中枢性的高热。3、观察有无上消化道出血和呃逆。4、注意高颅压，防止脑疝,15,危重期的观察及护理,（二）处理1、绝对卧床休息，平卧位。2、头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。3、持续低流量吸氧。4、保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。5、有上消化道出血者应给予止血药和胃黏膜保护药，并注意血压的变