疑难病例2微创会议1228

一、超声内镜引导下胆总管取石术,病史,内镜操作,讨论,病史,患者杨某，女，79岁主诉：间断性右上腹痛伴发热2天。现病史：该患缘于2天前出现右上腹疼痛伴有发热，体温最高39，伴有恶心呕吐1次，为墨绿色胃内容物。既往史：冠心病，糖尿病病史。彩超：胆囊腔内探及一个0.8cmx1.2cm强回声光团，后伴声影，胆总管内径1.0cm，中下段显示不清。,真的无结石？,MRCP、CT：胆总管轻度扩张，最大直径约1.0cm，其内未见异常信号影及异常密度影。,不，这个可以有！,超声胃镜：十二指肠憩室。胆总管内径1.0cm，其内探及一个1.0cm强回声光团及点样光团，后方伴声影。,超声内镜引导下胆总管取石术,讨论,选择内镜取石还是外科手术？对于胆囊未切除的CBDS患者，包括内镜治疗、外科手术和腹腔镜手术三种治疗手段在结石清除率、发病率及病死率方面无显著差异，效果相似，可能的治疗方式选择取决于当地的医疗资源和医疗技术。目前治疗性ERCP应用日益广泛，在某种程度上替代了传统手术，特别对于老年、体弱、合并内科基础疾病不能耐受手术或手术效果不肯定的患者。对于胆囊切除的CBDS患者，首选内镜下取石治疗。,二、急性上消化道出血-1,病史,内镜操作,讨论,病史,患者怀某，女，79岁。主诉：反复排黑便3个月。现病史：该患缘于3个月前出现排黑色便，量大，伴贫血，多次输血治疗。既往史：高血压病，冠心病，脑梗死病史。电子胃镜：胃底、胃体交界处见56cm黏膜隆起，中央溃疡形成。,超声内镜诊断胃间质瘤,内镜下尼龙绳结扎术,讨论,本病属黏膜下肿瘤，若肿瘤小无症状者，可定期复查随访，暂不做处理，若肿瘤明显增大需做切除治疗，包括内镜下微创手术和外科手术。对于直径1cm者，采用尼龙绳结扎术，该方法简便、安全、有效。直径1-5cm者，采用内镜下黏膜剥离术、挖除术等。对于瘤体较大，而又年老体弱、不能耐受手术者，宜采用内镜微创手术。,急性上消化道出血-2,病史,内镜操作,讨论,病史,患者孟某，男，52岁。主诉：呕血7小时。现病史：该患缘于7小时前饮白酒400ml后出现频繁呕吐，随后呕血1次，为鲜红色血液，量约40ml，无头晕，无口渴。,食管贲门撕裂征,讨论,食管贲门撕裂征（Mallory-Weiss综合征）是指腹内压骤然增加引起贲门或贲门-食管接合处黏膜和黏膜下纵行撕裂而引起的以上消化道出血为主的症候群。急诊胃镜检查时机：内镜检查是确诊最有效的手段，一般以发病后48小时内或出血即时进行检查为宜，因为超过48-72小时撕裂可以愈合。,急性上消化道出血-3,病史,内镜操作,讨论,病史,患者张某，女，68岁。主诉：排黑便10余天，呕血3小时。现病史：该患缘于10宇天前开始排黑便，每日2-3次，每次200-300g，开始为黑褐色成形便，后来为暗红色血便，伴头晕、大汗，当地医院输血2000ml后，上述症状无改善，3小时前呕吐鲜红色血液1次，量约100ml。既往史：无病毒性肝炎病史，6个月前患“缺铁性贫血”当地医院补充铁剂治疗。,内科保守治疗,查体：血压90/60mmHg，一般状态差，重度贫血貌，四肢末梢发凉。入院后积极输红细胞悬液、扩容、补液纠正休克治疗以及抑酸、止血、收缩内脏血流等药物治疗。患者入院后24小时生命体征平稳，行急诊内镜检查。,十二指肠球部溃疡活动性出血,APC+金属夹止血治疗,讨论,消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因。内镜下可见溃疡底部有新鲜凝血块或白色血栓附着，有时可见到喷泉样出血或活动性渗血，或可见暴露的血管断端。急诊内镜（24-48小时）是诊断出血的最好方法。内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。内镜下止血方法包括高频电凝止血、氩气刀止血、机械止血和局部喷洒药物止血（孟氏液即碱式硫酸铁、8%肾上腺素、凝血酶）等，而2种或3种止血方法联合应用，效果可能更好一些。,三、急性腹痛,病史,内镜操作,讨论,病史,患者刘某，男，67岁。主诉：持续性上腹部钝痛3天 。现病史：该患缘于3天前饮酒后开始出现上腹部疼痛，以中上腹部为重，呈持续性钝痛，伴阵发性加重，伴腹胀，伴恶心，并呕吐胃内潴留物，伴发热，体温达38，有少量排便，有排气。 个人史：教师工作，长期接触粉尘。长期饮酒吸烟史 。,查体+辅助检查,查体：一般状态可，腹无膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹、中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，叩呈鼓音，肠鸣音2次/分。血常规：白细胞9.2109L，中性粒细胞66.3，血红蛋白154g / L，血小板69109L。血清淀粉酶336U/L。C反应蛋白121mg/L。彩超：脾门与左肾上极之间探及一个大小为3.4x5.5cm低回声光团，腹腔少量积液。腹部CT：胰尾体积增大，边界不清，与周围组织分界不清，脾周见带状液体密度影。,诊治,入院后诊断为“急性胰腺炎”，给予禁食、补液、抑酸，抗炎、减少胰腺分泌、抑制胰酶活性、改善胰腺微循环治疗，患者症状、体征减轻，恢复饮食。 进一步上腹部增强CT：胰尾饱满，轮廓不清，增强扫描依次逐渐强化，其内密度不均匀，胰尾周围可见片状液体影及不规则气体影，胃、脾受压向内前方移位，膈肌上抬，膈下可见一液气平面。结肠脾曲局部管壁增厚，与其内后方胰尾分界不清。,降结肠癌！,讨论,引起急性胰腺炎的病因很多，包括：1.胆道疾病；2.酒精；3.胰管阻塞；4.感染；5.药物因素；6.内分泌和代谢紊乱；7.血管因素；8.外伤和手术；9.其他；少见因素有十二指肠球后穿透性溃疡，十二指肠憩室炎等。国内报道胆道疾病是急性胰腺炎的主要病因，国外资