院内感染控制和个人防护

第一部分、人禽流感院内感染控制 医院是一个特定的场所，是病原微生物活动猖撅、疾病传播活跃的场所，医务人员和病人及家属常暴露于多种职业危害因素之中。 明代李时珍 本草纲目 中有关消毒的记载 1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到 15%； 法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。 一、医院感染预防与控制工作的重要性 与医疗质量和病人安全密切相关 与医院的效率、效益密切相关 与医院诊疗技术的发展相关 与突发公共卫生事件相关 根据世界卫生组织对 14个国家 55所医院的医院感染现患率调查，平均 8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为 11.8%和 10.0%； 在美国，医源性感染已经成为第四位死因（ Wentzel， 1993），导致每年 88000病人死亡（ MMWR， 2000）； 北京某三级综合医院对 1997年 213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占 7.0%。 延长病人住院时间 增加了医疗费用 二、什么是医院感染 医院感染（ hospital-acquired infection, nosocomial infection) 凡是病人因住院、陪诊或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论是否在医院期间出现症状，均属医院感染。（ WHO，1978） 指病人在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期。（ CDC， 1992） 指病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（ 2001， MOH） 医院感染分为外源性感染和内源性感染 外源性感染（ exogenous infections)也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。 内源性感染 (endogenous infections)的病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物 “ 贮藏库 ” 。 控制感染的环境危险因素 建筑（分区、流程、材料） 通风、空气流向、空气净化 医院环境卫生 水（饮用水、医疗用水、污水处理系统） 食物 医疗废弃物 河北省人感染高致病性禽流感应急预案 附件 5：人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案 传染病虽然不是医院感染的主要病原体，但往往造成爆发流行，后果严重。在我国，预防和控制传染病在医院内的传播医院感染仍是医院感染管理的重点之一。 卫医发 2004 292号 卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知 二级以上综合医院要高度重视感染性疾病科的建设，在卫生行政部门的指导下，要求于十月底前建立感染性疾病科。 二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等 。 感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。 感染性疾病科要合理配置医务人员，要选拔技术好、责任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提供便捷、舒适、人性化较好的医疗服务。 一、病人隔离原则 隔 离 是指将传染源（主要是病人和病原携带者）与健康人群互相分开，使其排出的病原体不致再在人群中传播的一项重要措施。病人一旦被隔离后，可以得到及时合理的治疗，防止继发其他种类的感染，有利于病人早日康复。 一、病人隔离原则 对人禽流感医学观察病例、疑似病例、临床诊断和确诊病例应尽早采取住院隔离，确诊病例可置同一房间，其余的应置单间隔离。限制病人只在病室内活动，原则上禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行。 隔离是控制传播最有效的手段 隔离的目的：减少病人交叉传染；减少病人传给健康人。 隔离的方式：飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。 区域隔离：清洁区、半污染区、污染区。 二、医院的隔离 呼吸道感染疾病门诊 1、独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门急诊分开，标识明显。 2、分别设立医务人员和病人专用通道。 隔离病区建筑布局 三区两通道 - 即 清洁区、半污染区、 污染区 ， 医务人员通道和病人专用通道 。 3、 分清洁区、半污染区和污染区，分区明确无交叉，有明显标识。 清洁区 -指未被病人直接或间接污染的地区，包括工作人员出入间、会议室、值班室 、更衣室、浴室、库房 及就餐室等。 污染区 -指病人直接或间接污染的地区，包括病室（及其所属厕所、洗澡间和盥洗间）、 病人可能进入的各类诊疗室、污物暂存处、 配餐室和消毒室的污染间、病区化验室及外走廊等。 半污染区 -指可能被病人间接污染的地区，包括病室的缓冲间、内走廊、医生办公室、护士办公室、治疗室、储藏室、配餐室和消毒室的清洁间、工作人员厕所及更衣室等。 在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障 。 4、诊室和留观室通风良好。 5、留观病人一人一间，房间内设卫生间。 6、病人病情允许时应戴口罩，不能离开留观室，严禁病人间相互接触。 隔离制度 1、严密隔离 -适用于甲类传染病及危害性大或传播途径不明确的传染病。 甲类传染病宜住单人病室 。 病人在传染期内不得离开病室 。 严格执行呼吸道或肠道隔离制度 。 接触甲类传染病患者必须戴手套 、 穿高筒胶靴；甲类传染病病室门前需置一经常浸有消毒液的棕垫 。 病人的分泌物 、 排泄物及污染物均需随时予以严密消毒处理 。 病人所用的物品未经消毒不得转用 。 病人出院或死亡后 ， 病室进行严格终末消毒 。 防护：戴工作帽、防护口罩、防护眼镜，穿工作服、工作裤、隔离鞋、袜，戴手套，穿隔离衣 必要时带全面型呼吸防护器，穿隔离胶靴。 2、 呼吸道隔离 适用于乙类传染病中的各种呼吸道传染病 。 严格执行一般隔离制度 。 同一种疾病可住于同一病室 。 有条件者 ， 急性期与恢复期病人分住不同的病室 。 病区应每天进行空气消毒 1-2次 ， 病室定时进行通风换气 ， 出入病室要随手关门 。 病人的食具 、 痰具固定使用 ， 分泌物需随时消毒 。 3、 肠道隔离 适用于乙类传染病中的各种肠道传染病 。 严格执行一般隔离制度 。 病室应有防蝇设备 ， 保证室内无蝇 。 同一种疾病可住于同一病室 。 有条件者 ， 将不同菌 （ 病毒 ）型 、 急性期与恢复期患者 ， 分住不同病室 。 患者的呕吐物 、 排泄物 ， 须严格消毒 。 食具每餐后消毒。便器固定使用，每日消毒一次。一切用物未经消毒不可转用。 人禽流感医学观察病例、 疑似病例和临床诊断病例病区 1、独立设区，与其他病区分隔无交叉，并保持一定距离。 2、分 清洁区、半污染区和污染区 ，分区明显无交叉，有明显标识。清洁区包括医务人员的值班室、会诊室、更衣室、浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员办公室、消毒室和防护用品更换室等，污染区包括病室、病区走廊和污衣、污物暂存处等。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。 3、保持病区通风良好。 4、病区内产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。 5、病人一人一间，房间内设卫生间。 6、病人戴医用防护口罩，禁止离开病房和相互探访。 7、原则上不设陪护，不得探视，若必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护。 人禽流感确诊病人病区 1、已建立负压病房的医院可以采取房间隔离。房间隔离的具体要求包括： 使整个病区的空气定向流动，从办公区 走廊 缓冲间 隔离病房。 隔离病房为污染区，隔离病房外的走廊与病房之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内。 医务人员进入隔离病房前，在缓冲间更换防护用品；离开隔离病房时，在缓冲间更换防护用品并进行手的卫生处理。 病人的诊疗、护理工作和病人的生活活动在病室内完成。 隔离病房应有隔离标志，并限制人员出入，进行出入人员登记。 2、未设负压病房的医院应做到以下隔离措施： 独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。 布局合理，分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。清洁区包括医务人员的值班室、会诊室、外更衣室、淋浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员办公室、消毒室和内更衣室等，污染区包括病室、病区走廊和污衣、污物暂存处等。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。 病区分别设立医务人员和病人专用通道。 病区通风良好，保证空气流向从洁净区 半污染区 污染区。 病区产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。 病人戴医用防护口罩，不得离开病区。 重型病人应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，该病室禁止收治其他病人。 原则上不设陪护，不得探视，病人病情危重应由医务人员及时向家属通报病情，若必须探视，探视者必须严格按照规定做好个人防护。 第二部分、个人防护 2003年 SARS以后，我国对呼吸道传染病的隔离与防护受到极大关注，卫生部与其他有关部门紧急出台了一些规范与标准。 呼吸道传染病的传播模式 通过 直径 5m 的飞沫（ droplet） 直接接触传播，传播距离一般在 1m以内 。如 流感 、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。 通过 1 5m 的飞沫核（ droplet nuclei） 直接接触或经 空气传播 ，可长时间悬浮在空气中并传播一定距离。如结核、水痘、麻疹、天花、链球菌、真菌孢子等。 个人防护 有效的预防措施 防护的对象 禽流感职业暴露人员 医务人员 疾病预防控制机构人员 其他有关人员 防护服阻隔性能标准与要求 美国防护服阻隔性能测试方法标准： * 液体阻隔性能：防水性能 、对盐水抵抗性、 对酒精抵抗性、人工血渗透 * 微生物阻隔性能： Phi-X174细菌噬菌体 美国将防护服分成四个等级： * 一级：防水性能，透水量 4.5 g； * 二级：透水量 1.0 g，静水压 2.0 kPa； * 三级：透水量 1.0 g，静水压 5.0 kPa； * 四级：应能阻挡人工血与血载噬菌体渗透。 我国关于防护服阻隔性能的标准与要求 * 过滤效率：不低于 70%。 * 防水性能：静水压 1.67kPa时不得渗漏。 * 表面抗湿性：表面仅有不连接的小面积润湿。 * 血液阻隔性能：人工血不加压停留 5min 持续加压 1 min， 不应出现渗透。 一次性医用防护口罩 （ Disposable Protective Face Mask） 美国国家职业安全和健康机构 的要求： * 过滤效率： 95型 95%， 99型 99%， 100型 99.97%。 * 与面部密合度：泄漏率不超过 10%。 * 口罩应适合不同面部特征，每次检查密闭性。 我国标准： * 过滤效率：不小于 95%。 * 血液阻隔性能： * 表面抗湿性： * 鼻夹 : 注意： 工业 N95口罩不能代替医用 禽流感职业暴露人员的防护原则 接触或可能接触病、死禽类或禽流感病人的所有人员都应采取相应的防护措施，包括以下原则： (1)应采取防护措施预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播。 (2)进入被传染源污染或可能被污染的区域时应戴医用防护口罩，防止呼吸道传播。 (3)接触病人、疑似病人、疫区内的病死禽等传染源及其体液、分泌物、排泄物时均应采用防护措施。接触传染源污染的物品时也应采取防护措施。 (4)既要采取措施预防人禽流感由病人传给医务人员，又要防止由医务人员传给病人。 (5)应根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护的方法。 防护方法 基本防护 (1)适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员，可能接触病禽或病人的人员。 (2)防护用品：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。 加强防护 (1)防护对象：进入留观室、病区的人员，进入疫区的人员，其他接触病、死禽和病人等传染源及其体液、分泌物、排泄物并包括其污染物品的人员。 (2)防护用品 :隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套。 严密防护 (1)防护对象：宰杀病禽的人员，对禽流感病人进行有创操作或尸体解剖的人员。 (2)防护用品：在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。 更换防护用品顺序 根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序，更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则。工作结束后，更换防护用品的顺序原则上是先脱污染较重和体积较大的物品，后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品。 对于常见的防护服，一般可按下列顺序穿脱防护用品。 穿脱防护用品的先后顺序为： 穿：先上后下 ， 先里后外 。 脱：消毒手后 ， 先上后下 ， 先洁后污 ， 由外向内 。 穿戴防护用品顺序 步骤 1：戴帽子。 步骤 2：穿防护服。 步骤 3：戴口罩。 步骤 4：戴上防护眼镜。 步骤 5：穿上鞋套或胶鞋。 步骤 6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。 脱掉防护用品顺序 步骤 1：摘下防护镜，放入消毒液中。 步骤 2：解防护服。 步骤 3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。 步骤 4：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。 步骤 5：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。 步骤 6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。 步骤 7：脱下鞋套或胶鞋