PCL损伤的治疗

后交叉韧带（PCL）损伤的治疗,上海市第六人民医院骨科赵金忠,PCL的功能,对胫骨向正后方移位提供95%的阻滞力限制内外翻及外旋缓解髌股关节和内侧胫股关节之间的压力,PCL断裂不经治疗将导致髌股关节炎和内侧膝关节骨关节炎,PCL断裂,占膝关节韧带损伤的3%-20%检出率低，因为单纯PCL损伤引起的临床症状常于后期出现单独损伤少见，较ACL更易并发其它韧带损伤,PCL的合并损伤,合并ACL和侧副韧带损伤膝关节脱位伴发MCL损伤,在完全伸膝位可有较大程度的外翻不稳后外侧不稳,PCL的伴发损伤,单行PCL重建不能纠正后外侧旋转不稳只能部分纠正后侧单向不稳外旋趋势将缩小PCL起止点间距从而导致PCL松弛,鉴别后外侧不稳和后侧单向不稳非常重要,单纯PCL损伤与PCL合并PLC损伤,PCL损伤的分级,正常：屈膝90度，胫骨结节在股骨髁前1cm度：与正常侧对照，胫骨后移0.5cm 度：胫骨后移于0.5cm-1cm之间 或胫骨面与股骨髁平齐度：胫骨后移1cm,度损伤常伴有后外侧旋转不稳,PCL损伤的分级,部分损伤50；完全断裂,Current Concept,韧带部分损伤治疗原则,断裂50%PCL重建,Current Concept,急性韧带断裂治疗原则,度以内单纯PCL损伤,股四头肌功能锻炼,以促进髌骨关节炎发生为代价,择期韧带重建,急性韧带断裂治疗原则,度以上单纯PCL损伤,康复训练以恢复膝关节活动度,尽早PCL重建,急性韧带断裂治疗原则,PCL断裂伴有度MCL断裂、ACL断裂或PLC损伤,一期重建或修复所有受损韧带,陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则,无症状,有进展较快的骨关节炎影象学发现,PCL重建,有症状,有严重膝关节退变,无严重膝关节退变,股四头肌功能锻炼,PCL重建,TKA,陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则,尽早PCL重建,预防膝关节症状或者骨关节炎的产生,Current Concept,陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则,陈旧性PCL断裂合并后外侧复合结构损伤,关节严重退变,TKA,关节无退变或轻度退变,有膝关节内翻,外翻截骨,无膝关节内翻,PCL和LCL重建,后交叉韧带重建移植物选择,BTB难以通过骨隧道Hamstring-t对移植物的需求量较大甚至须从双腿取移植物Allografts传染疾病的危险，难以获取人造韧带?Quads tendon具有与同种异体跟腱移植物相近的强度,后交叉韧带重建重建方式选择,前外侧束单束重建前外侧束组成PCL实质的95%接近伸膝位及极度屈膝位难免有膝关节松弛等长点单束重建解剖等长点并非功能等长点伸膝位至屈膝90效果尚好，进一步屈曲难以保持紧张,后交叉韧带重建等长点重建,等长点：点距定位位于股骨髁间凹1-2点（左膝）或10-11点（右膝）距股骨远端关节软骨面1cm,后交叉韧带重建重建方式选择,双束重建为目前PCL重建流行术式，须在不同屈膝角度分别将两束拉紧无论屈伸位均有部分韧带紧张，具有理论优势生物力学实验及近期临床效果较好，远期效果有待验证,后交叉韧带重建双束重建,双束PCL重建,采用腘绳肌肌腱和缝线钢板重建后交叉韧带,手术方法,材料不吸收缝线聚乙烯带缝线钢板钛质纽扣,手术步骤,取腘绳肌肌腱编织腘绳肌肌腱髁间凹成形，残断清创，建立骨隧道植入物固定,取腘绳肌肌腱,建议同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱以保证移植物直径,半腱肌的切取手术入路,半腱肌的切取 鹅足的组成及排列,半腱肌的切取找出半腱肌,半腱肌的切取 在止点部位可多切取约2cm长的骨膜条,半腱肌的切取 使用肌腱剥离套管剥取肌腱,最好能于鹅足下切取部分骨膜,半腱肌腱的准备,刮除肌肉组织,半腱肌腱的准备,将所取骨膜缝合于肌腱的股骨端,腘绳肌肌腱准备,半腱肌肌腱为2127cm将半腱肌肌腱分切为1/3长和2/3长两段编织缝合，长段对折后组成3股与股薄肌肌腱组成5股,腘绳肌肌腱准备,半腱肌肌腱28cm对切成等长的两段，缝合对折后成4股结合股薄肌肌腱组成6股,在保证最后移植物长度的前提下（7cm）尽可能多的增加其股数或者直径,腘绳肌肌腱准备,移植物预牵张牵张力：100N预牵张时间5分钟,在距移植物两端各2.0cm处做标记,股骨残断清创,从前外侧入路进镜头从前内侧入路进操作器械,对于髁间凹过于窄小者行髁间凹成形,胫骨残端清创,从前内侧入路进镜头从后内侧入路进操作器械,建立胫骨隧道,从后内侧入路进镜从前内侧入路进胫骨隧道定位器屈膝110,隧道内口胫骨关节面下1cm中线外侧隧道与胫骨轴成45,钻股骨隧道,从前内侧入路进镜从前外侧入路进操作器械,隧道内口1.30或10.30距软骨缘1cm,钻股骨隧道,关节侧部分粗隧道： 与移植物直径相同，深20mm外侧部分细隧道：直径4.5mm,肌腱的植入和固定,从前外侧入路将牵引导针插入股骨隧道，从大腿前内侧穿出沿导针横行切开皮肤长约1cm，剥离股骨隧道外口周围的软组织,肌腱的植入和固定,将聚乙烯带从股骨隧道拉出将肌腱拉进股骨隧道,肌腱的植入和固定,将聚乙烯带穿入缝线钢板将缝线钢板推抵至股骨隧道外口，打结固定,肌腱的植入和固定,将韧带胫骨端缝线穿入钛质纽扣中拉紧韧带，反复屈伸膝关节，于屈膝70前抽屉位固定韧带胫骨端,术后处理,用支具固定在完全伸膝位制动2周术后第3周开始活动度训练和本体感受训练术后4周屈曲达90，术后6周屈曲达120,关节镜入路的重要性,前内侧入路是经过髁间凹进行后内侧室观察和处理的关