医师培训-心力衰竭

心力衰竭的诊治（及心衰指南亮点）,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,西南医科大学附属医院心内科莫余波,心力衰竭的诊断与评估,心力衰竭的定义,心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。,心力衰竭定义中的核心内容,心力衰竭的基本病因,导致心力衰竭的主要疾病,心衰的诊断及评估,体征,心衰的诊断及评估,心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管,实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质,12导联心电图,血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、 预后评估,胸片：肺淤血、肺水肿,推荐用新的流程来诊断非急性心衰，临床（病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。,纽约心脏协会（NYHA）心功能分级,反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状并非完全一致 !,液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,灌注不足及其严重程度判断,BNP/NT-proBNP在心衰中的应用,动态监测：评估疗效降幅超过30%：治疗有效的标准,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 . 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122.,亮点1,BNP/NT-proBNP升高的因素,影像学检查在心衰诊断与评价中的价值,ESC2012心衰指南. ,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,心力衰竭的分类,亮点2,心力衰竭的分类：心室功能异常,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure,2016ESC指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF70次/分）后仍存在心衰症状者，以降低其因心衰住院率。欧洲指南也推荐，经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数35%且窦性心率70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（IIa类推荐）。,伊伐布雷定(IIa类),2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理指南，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）。2016年欧洲心衰指南建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险（I级推荐）。Entresto是目前上市的唯一一种ARNI类药物,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）,ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏协会 HFSA：美国心衰学会(Entresto：Sacubitril/缬沙坦共晶化合物),慢性HFrEF药物治疗中的黄金搭档和金三角,AECI+受体阻滞剂=黄金搭档AECI+受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角,HFrEF(NYHA IIIV)药物治疗流程,亮点4,亮点5,患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂),慢性心力衰竭的治疗：器械治疗,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点6,最优化药物治疗3月以上仍有症状且LVEF35%、窦律、QRS波宽130 ms呈左束支传导阻滞的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT）。QRS波130 ms是CRT的禁忌证。,曾发生血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）,利尿剂减轻症状,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1）,ACEI如不耐受可用ARB,+,加用B受体阻滞剂,NYHA仍,加用醛固酮拮抗剂,NYHA仍LVEF35窦律且心率70次/分,加用伊伐布雷定,NYHA仍LVEF35,考虑地高辛和(或)肼笨达嗪、硝酸异山梨酯；如疾病终末期，考虑左室辅助装置和(或)心脏移植,QRS波120ms左束支阻滞考虑CRT,QRS波 120ms考虑ICD,NYHA仍,2016年ESC:QRS波宽130 ms,脑啡肽酶抑制剂（ARNI）,1. 出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减,2. 出现室速，室颤等恶性心律失常,3. 出现多器官功能衰竭,基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项,危重症,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征。,3. 心衰合并其他复杂疾病；,1. 需要心衰器械治疗；,2. 心衰的病因有疑问；,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史2）有意义的体征3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报/书写的病历内容,急性心力衰竭的处理（左心衰）,急性左心衰是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。,急性左心衰的定义,急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒息而死。死亡率都很高。,急性肺水肿的定义,急性左心衰的分类,急性左心衰临床表现：症状,急性左心衰临床表现：体征,急性左心衰严重程度：Killip分级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,急性左心衰严重程度：床边分级,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,急性左心衰处理流程,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,亮点7,急性左心衰的治疗,快速利尿,扩张血