无骨折脱位脊髓损伤的护理

护理教学查房,无骨折脱位脊髓损伤的护理,病例介绍,39床，何XX，男，68岁，因车祸致四肢不完全性瘫痪6小时于2016-11-22 14：10平车入院。入院症见：头晕，颈腰部为主的疼痛，四肢麻木、无力，感觉异常，手指活动困难，伤后大便未解，已保留导尿，有饮水，未进食。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。,病例介绍,T37.3，P79次/分，R19次/分，BP143/88mmHg专科检查：被动体位，右前额擦伤，喉结以下感觉异常，剑突至腹壁感觉逐渐消失，双肩以下上肢感觉完全消失，下肢无感觉，上肢可活动但不自知，肌力三级，双下肢肌力二级，肛门括约肌稍有收缩。MR：C34脊髓水肿，脊髓损伤。,病例介绍,11-24 患者出现寒颤、高热最T39.3，喉中痰鸣,医嘱病重。12月5日患者在全麻下行手术现患者住院16天，术后三天，伤口疼痛，伤口引流管一根，咳痰好转，肢体感觉减退较前好转，保留导尿，大便已解。中医诊断：痿病（气滞血瘀）西医诊断:1.颈脊髓损伤并不完全性四肢瘫痪 2.软组织损伤,脊髓的位置与形态,脊髓的位置：脊髓上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘形态：前后稍扁圆柱形, 长4245cm 两个膨大 一个圆锥 两组神经根 31个节段,脊髓的内部结构,灰质,白 质,概述,定义： 颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变,脊髓损伤的病因,一、外伤性（84%）：1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄,脊髓损伤的病因,二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的，常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。,根据病理改变可分为三类,脊髓的损伤程度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失。 不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存。,临床表现,1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。,肌力分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对 抗地心引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,辅助检查,CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘X线：确定骨折部位MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化,治疗方式,手术治疗非手术治疗适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法： 1、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 2、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:高压氧治疗,护理诊断, 清理呼吸道无效：与患者呼吸道感染，咳嗽无力有关 体温过高： （与呼吸道感染有关）与脊髓损伤，脊髓所支配皮肤区的汗腺功能减退或丧失，机体内产生的热量不能通过皮肤发汗功能来调节体温3.疼痛 ：与C45椎间盘疝出及多处软组织损伤有关 4.有尿路感染、坠积性肺炎的危险：与留置导尿、长期卧床有关5.躯体活动障碍： 与脊髓损伤，神经功能障碍有关6.皮肤完整性受损：与病人外伤，全身多处软组织损伤有关7.营养失调-低于机体需要量： 与胃功能降低、营养摄入不足8.伤口引流管脱落的危险：与留置导管、翻身有关9.恐惧焦虑 与生活不能自理，担心预后有关,护理计划,清理呼吸道无效 预期目标: 病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。（2）能正确进行有效咳嗽。 护理措施: （1）观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 （2）遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 （3)指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。 (4)鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 (5)排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。,护理计划,清理呼吸道无效 护理措施 （5）协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。（6）必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。,护理计划,2. 体温过高 预期目标:病人体温恢复正常 护理措施: 降温 ：患者体温在38.5度以下，应予物理降温。物理降温临床常用为温水擦浴及酒精擦浴。患者体温在38.5度以上时应根据医嘱需要使用药物。用药后半小时复测体温。,护理计划, 保持清洁和舒适: 高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被；要防止着凉，避免对流风。保持室内空气新鲜，加强通风。 密切观察病情变化: 高热病人每4h测1次体温，观察其热型及临床过程，观察呼吸、血压的变化及一些伴随症状。在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象,注意补液。,护理计划,3.疼 痛 预期目标: 病人诉疼痛减轻或消失 提高病人的生活质量。 护理措施: （1）、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 （2）、遵医嘱使用甘油果糖、麦通纳等消肿止痛药物，使用药物半小时后再次评估患者疼痛情况。 （3）、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,护理计划,4.有尿路感染、坠积性肺炎的危险预期目标：无尿路感染，坠积性肺炎发生。护理措施：、保持导尿管通畅，防止折叠,记录小便的性质、颜色和量；鼓励患者多饮水，每日3000ML以上；会阴抹洗。、注意肺部感染: 鼓励咳嗽, 深呼吸, 协助翻身、拍背，刺激咳痰，及时协助患者将痰液排出，有痰不易咳出者,可遵医嘱雾化吸入。（3）、严密观察病人的生命征尤其体温变化，遵医嘱复查患者血常规及血沉。,护理计划,5.躯体活动障碍预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态。护理措施：1.评估颈椎局部疼痛，压痛情况。2.评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能。3.协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 4.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤，注意轴线翻身。,5. 指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直： 制动的关节作“等长收缩”运动，防止肌肉萎缩、软组织粘连。 未制动的关节至少每天作2-3次全关节活动，以防僵硬。活动方式如下：肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。肘关节：前屈、后伸。尺桡关节：旋前、旋后。腕关节：背屈、掌伸、桡屈、尺屈。踝关节：背屈(足趾向上仰)、跖屈(足趾向下垂)。直腿抬高。,护理计划,6.皮肤完整性受损预期目标：皮肤破损处无感染，住院期间无压疮发生。护理措施：1、保持床垫平软，避免尿粪污染，早晚各擦浴一次，保持皮肤干燥。 2、两小时翻身一次，日夜坚持。3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。使用红花酒精按摩皮肤。4、伤口定期消毒更换敷料。,护理计划,7.营养失调：低于机体需要量 预期目标： 提供营养支持，维持电解质平衡，促进愈合。 护理措施： 鼓励患者进食高蛋白、高热量的流质饮食, 改变品种, 如增加排骨汤、鸡汤、蔬菜汁等。注意询问病人有无腹部不适, 特别要注意有无腹胀腹痛的发生。（2）协助患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，防止便秘。（3）遵医嘱静脉输入白蛋白、氨基酸、能量合剂、电解质。,护理计划,8.伤口引流管脱落的危险 预期目标： 伤口引流管引流通畅，导管无折叠、弯曲。 护理措施：1.引流管用胶布固定，防止滑脱，标识清楚。2.引流袋位置必须低于切口平面。3.定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止引流管打折、扭曲、受压。4.观察引流液颜色、性质，发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变等异常情况应立即报告医生。,5.准确记录24h引流量。6.定时更换引流袋。,护理计划,9.恐惧焦虑预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护理护理措施1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情。2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统。3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激。4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑。,健康教育,1.避免损伤 外伤是引起颈椎受伤常见原因。例如高速行驶的汽车突然刹车，头颅由于受到惯性作用，先向前冲去，然后迅速向后反弹，易损伤颈椎。平时在乘车时要坐稳或站稳，随时注意拐弯或突然停车时破坏身