高血压ABC

高血压 A B C,心内科 何 川,什么是高血压,原发性高血压是由遗传和环境因素综合造成的。2005年美国高血压学会（ASH）提出，高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。,高血压的诊断标准：收缩压140mmHg 和/或 舒张压90mmHg,基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压；反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。目前认为，继发性高血压占高血压人群的5%10%，但随着医学发展水平和检查手段的不断进展，继发性高血压的比例将不断增加，原发性高血压的比例会不断下降。,导致血压升高的原因,血压=心输出量外周血管阻力,心脏舒缩功能,心率,血容量,回心血量,血液粘滞度,血管口径,神经,体液,血管本身状况,性别,肥胖,吸烟,精神压力,遗传因素,年龄,性格,饮食习惯,导致血压升高的常见因素,血压升高的危害,心脏损害,高血压,肾脏损害,脑损害,血管损害,冠心病,高心病,心力衰竭,猝死,心律失常,眼部损害,脑缺血,脑中风,肾衰竭,大动脉损害,小动脉损害,肾血管,贫血,临床血压是数种心血管事件的独立的、持续的相关因素。这在所有人种和不同年龄段人群中都相同。这些心血管事件包括：中风、心肌梗塞、猝死、心力衰竭、外周动脉病变、终末期肾病等。,上述相关性自相对较低的血压水平（110-115/70-75mmHg）开始就存在。50岁以后，收缩压（SBP）与舒张压（DBP）相比，预测心血管危险较好。老年人群中，脉压差（SBP与DBP之差）可能预测预后情况。孤立性收缩压升高高血压（ISH）也是如此。,非临床血压，如动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）也证实了这种相关性。,高血压与心血管疾病发病率和死亡率的关系，受到其他心血管危险因素的影响，不过相对正常血压，高血压时出现代谢异常的情况更常见。,高血压的症状,早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，休息后恢复正常。随着病程延长，血压持续明显升高，逐渐出现各种症状，称为缓进型高血压病。此时常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这称为急进型高血压和高血压危象，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。,症状与血压升高的水平并无一致的关系。,部分高血压病人可能完全无症状。,注意！,无声杀手,我国高血压病流行情况,高血压是卒中和冠心病的主要危险因素，我国有超过半数的心血管病发病与高血压有关。根据以往15岁以上人群高血压患病率半均年增长3%推算，2012年高血压患病率为24%，估算全国高血压患者2.66亿，即每5个成人中至少有1人患高血压。,中国心血管病报告2013,2012年4月份国家疾控中心公布：高血压患病率高达33.5%，约3.3亿,研究者于2010 年在我国162 个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法凋查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。,相当于每10名成年人中，有3.4人患高血压患者,李镒冲, 等. 中华预防医学杂志2012,46(5):409-413.,我国高血压病流行特点,中国心血管病报告2011,四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率比较,2002年的资料表明，我国高血压患病率存在城乡、南北差异。,中国心血管病报告2011,中国心血管病报告2011,性别差异,年龄差异,中国心血管病报告2013,我国居民主要疾病死因构成比,城市,农村,高血压是心脑血管疾病的首要危险因素,全球疾病负担研究的系列报告，对67种危险因素引起的疾病负担进行了比较。结果发现，高血压位列首位，其次是抽烟。,不同的颜色代表不同的疾病,心脑血管疾病,其他NCD,癌症,伤残调整生命年,高血压抽烟酒精摄入空气污染水果摄入过少高体重指数空腹血糖过高,危险因素,Lim SS, et al. Lancet.2012;380(9859):2224-60.,NCD:慢性非传染性疾病,我国高血压流行现状,对比美国的情况，在20092010年间，高血压发病率保持稳定（约30%），高血压知晓率分别为69.7%（男）和80.7%（女），高血压的控制率分别为40.3%（男）和56.3%（女）。19992010年间，总体知晓率74.0%，治疗率71.6%，控制率46.5%，治疗可控率64.4%。,中国心血管病报告2011,血压的正确测量,开始血压测量前应让病人休息35分钟。,血压测量时，病人坐位，间隔12分钟测量2次，如果2次结果差异很大，应再测量1次。如果合适，取平均值代表。,如果病人有心律失常，如房颤，应反复多次测量血压以提高结果的准确性。,选用标准袖带（1213厘米宽，35厘米长）。但应准备非标准袖带，以适合不同臂围病人的具体情况。,无论采用何种姿势测量血压，保持袖带气囊位于与心脏平齐的水平。,血压的正确测量,首次测量血压时，应测量双上肢血压，以血压较高的一侧为测量结果。,首次测量血压时，对老年人、糖尿病病人以及其他怀疑体位性低血压的病人，应测量站立1分钟、3分钟后的血压。,听诊测量时，以第I音和第V音作为血压测量的开始和结束音。,血压测量结束后，应计数至少30秒心率（脉搏次数）。,血压的正确测量,白大衣高血压,面具高血压,又称孤立性办公室高血压，平均发生率13%。与年龄、女性、非吸烟者等因素有关。一般认为白大衣高血压与心血管损害相关性较低。,又称孤立性动态高血压，平均发生率13%。影响因素：年轻人、男性、吸烟、饮酒、体育锻炼、运动诱发高血压、焦虑、工作压力、肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全、高血压家族等。血压监测在正常高限时，发生率较高。心血管损害发生较高，如夜间血压升高为主时，在糖尿病病人容易引起视网膜损害。,2013欧洲高血压指南标准,2000中国高血压指南标准,高血压的分级,高血压的危险分层,预期10年内发生心血管损害的风险比例，是高血压危险分层的基础。一般将高血压危险层度分为：低危、中危、高危、极高危4种。对应的危险比例分别是15%、1520%、2030%、30%。,危险分层依据确定的心血管危险因素和靶器官损害的情况来进行，是高血压病人预后的初步判断，也是选择高血压治疗方案的基础。,心血管疾病危险因素,收缩压和舒张压水平,脉压水平（老年患者）,年龄 男55岁，女65岁,吸烟,脂代谢异常 TC5.0mmol/l LDL-C3.0mmol/l HDL-C1.7mmol/l,空腹血糖5.66.9mmol/l,糖耐量异常,腹形肥胖 腰围102cm（男）或88cm（女）,有提前发生心血管疾病的家族史，55岁（男）或7.0mmol/l 或 餐后血糖11.0mmol/l,代谢综合征,潜在（亚临床）器官损害,左室肥厚（心电图、心脏超声）,颈动脉壁增厚,踝/臂指数0.9,血肌酐水平轻度升高 男 115133umol/l 女 107124umol/l,微量蛋白尿 30300mg/24h,肾小球滤过率降低 60ml/min/1.73m2 或 肌酐清除率65岁）人群迄今还没有系统研究过。老年的一些特殊生理病理改变，如血管张力降低致收缩压升高和心肌耗氧量增加；器官灌注不足；药物容易引起舒张压过度降低；容易出现体位性低血压；肾功能不全；体液潴留；高钾、高钠血症倾向；并发症和合并症增加等特点。这些因素决定了老年高血压的治疗方案的选择更加困难。 ARB抑制老年人群过分活跃的RAS，改善血管弹性。噻嗪类利尿剂也有适应老年人群特点的地方。另外，噻嗪类利尿剂可维持骨密度，增加血钙水平，对于骨质疏松的病人有益。,人种,黑人高血压发病率是所有人种中最高的，并且与其他人种相比，高血压导致心力衰竭的比例也是最高的。黑人对ACEI和ARB不敏感。,西班牙裔高血压发病率低于黑人但高于白人。相对来说，西班牙裔对降压治疗的反应最好，并发症发生率也较低。,亚洲人中日本和菲律宾人高血压的发病率高于中国和韩国人，总体发病率与白人相当。中国人对阻滞剂耐受能力最差，容易发生心动过缓。ACEI在亚洲人中引起干咳的比例最高。,通常采用单药小剂量的固定复方制剂已经十分普遍，特别是ARB与噻嗪类利尿剂的组合，尽管固定复方制剂限制了单药剂量调整的弹性，但病人减少了服药片数，对提高治疗的依从性有好处。同为小剂量时，固定复方制剂完全可以替代临时组方的联合用药方案，也可以作为初治方案。不过，需要强调，对于降压困难（需要三、四种药物）以及病情复杂的情况，固定复方制剂并不能胜任,ESC 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension,高血压的器械治疗,今年初，柳叶刀（The Lancet）杂志公布了一项研究发现，与常规药物治疗相比，一种革命性的降血压设备能够显着降低患者的血压。该设备由ROX Medical发明，名为Coupler，是一种回形针大小的植入物，嵌入大腿上方的动脉和静脉之间，整个过程在局部麻醉的情况下持续40分钟。研究结果表明，接受Coupler疗法的患者血压显着降低，并且具有持久性。此外，还降低了高血压并发症。Coupler疗法对renal denervation（一种新的治疗高血压的方法）治疗无响应的患者也能发挥很好的作用，表明Coupler可以靶向控制高血压的不同机制。,（黄帝）