经肾上盏入路微创经皮肾镜取术

经肾上盏入路微创经皮肾镜取石术袁坚,广州医学院第一附属医院微创外科中心,尚无统一标准。根据文献一般分为三类：微通道：通道直径14F 18F标准通道：通道直径20F24F大通道：F26 36,经皮肾镜手术通道的分类,大通道？小通道?,Kukreja 通过203例患者总结，肾出血的发生相关因素：糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度非相关因素：通道大小、年龄、高血压、肾功能不全、对侧肾功能Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol. 2004 Oct;18(8):715-22.,穿刺通道的大小可能不是引起PCNL严重肾出血的主要原因。选择合理的通道准确到位的扩张轻柔的碎石取石,才是关键因素,一个理想的通道，取得最大量的结石，不造成大出血、邻近器官损伤等并发症。,穿刺路径,1、上盏入路2、中盏入路3、下盏入路,不同路径PCNL的并发症比较,术后发热 胸腔并发症 术后出血,上盏入路（n=107) 34% 21% 5%,下盏入路（n=51) 25% 2% 6%,多通道（n=20) 25% 20% 20%,Shilo Y, Kleinmann J, Zisman A，et al. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah. 2006 Feb;145(2):107-10, 166.,病例 1,病例 2,病例 2,病例 3,病例 3,病例 4,PCNL并发胸膜损伤的发生时间,1、术中或术后即时发生2、拔除造瘘管后发生,PCNL并发胸膜损伤的类型,胸膜刺激,气胸,尿性液胸,血胸,胸膜损伤的处理,1、止痛2、吸氧3、保持患侧尿路通畅4、胸片、B超检查，胸腔穿刺5、必要时闭式引流6、避免反复穿刺出现肺不张,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,锁骨中线 腋中线 肩胛线 脊柱胸膜下界 8肋 10肋 11肋 12胸椎肺下界 6肋 8肋 10肋 11胸椎棘突,正常人肺下界移动范围为68cm,瘦长型者，肋膈角低垂， 高位穿刺容易发生胸腔损伤,不同路径的肾上盏穿刺胸膜损伤情况,腋后线第10肋间 56.25%,肩胛线第10肋间 100%,腋后线第11肋间 6.25%,肩胛线第11肋间 12.5%,第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。,注意,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,气管插管全麻在高位穿刺中的应用,1、采用控制性通气，在呼气末进行穿刺，膈肌上移，可能减少胸膜损伤2、避免术中胸部疼痛，患者躁动,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,以下情况提示胸膜损伤：,1、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀或上肢的放射痛。2、扩张10F至12F之间，往瘘口洒生理盐水，可见气泡溢出3、操作过程出现胸闷和气促,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,高位穿刺时肾造瘘管拔除时间,1、建议留置肾造瘘时间，至少1周2、盲目延长拔管时间无助于减少胸膜并发症的发生。,胸膜损伤的预防,1、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项,高位穿刺时拔管注意事项,1、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管2、拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口,总 结,1、经肾上盏入路PCNL适应症： 第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石 合并上盏积