ckd一体化管理2010-6

CKD及其一体化管理,王海燕北京大学肾脏疾病研究所北京大学第一医院肾内科,Annul Increase of RRT in China,我国大陆与香港/台湾/日本的透析病人数比较,3,北京,全国,2007年、2008年北京市城区和郊区血透治疗患者比较,透析分布失衡,慢性肾脏病(CKD)?,慢性肾脏病(CKD) 的定义,肾损害（肾脏结构或功能异常3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的下降，表现为下列异常之一：有病理学检查异常；有肾损害的指标，如血、尿检查异常；GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害。,Am J Kidney Dis. 2002Kidney Int. 2005,慢性肾脏病(CKD)及其诊断,分期 描述GFR (ml/min/1.73m2)1 肾损伤GFR正常或 90 2 肾损伤GFR轻度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR严重 1529 5 肾衰竭 20%,The incidence RRT will continue to increase in China in the following decades, partly due to the progression of CKD.,NDT 待发表,肾功能进行性损伤的影响因素1 563例队列人群4年追踪,心血管病的年死亡率,AJKD 39: Supp 1, S44, 2002,ESRD病人中心血管疾病的危险性 是同年对照人群的10倍 NDT 2005,石景山社区资料,CKD二期(eGFR 6089ml/min) 心脑血管疾病发病率 OR1.315*CKD三期(eGFR 3059ml/min) 心脑血管疾病发病率 OR2.398*,* 纠正传统因素后,JASN 2006,17:2617,CKD各期颈内动脉中层厚度,IMT (mm)eGFR90 eGFR 60-89 eGFR60 Ualb- Ualb+ Ualb- Ualb+ Ualb- Ualb+ (N=273) (N=24) (N=616) (N=51) (N=73) (N=9)Mean IMT 0.740.27 0.840.30 0.810.28a 0.970.41c 0.940.39b 0.910.32dMaximal IMT 1.310.71 1.550.82 1.480.75e 1.750.94f 1.820.93g 1.480.44h a P90 and Ualb-, b P0.05 compared with eGFR90 and Ualb+, c P90 and Ualb-, d P90 and Ualb+, Abbreviations: IMT, intima-media thickness; eGFR, estimated glomerular filtration rate; Ualb, albuminuria; - absent; +present;Note: To convert eGFR in ml/min/1.73m2 to mL/s/1.73m2, multiply by 0.01667,Am J Kidney Dis 2007, 49:786-792.,开始透析病人： 心衰1/3 心绞痛1/4 心梗10% USRDS 1999,125例透析前病人65.5%出现心血管合并症需要紧急透析的病人72%为急性左心衰,杨莉，等。中国实用内科杂志 2004,Number of patients with CMBs according to CKD stages,P = 0.0041 ( 2 test).,T2*-weighted MRI of brain was performed with a 1.5-T MRI system 162 CKD patients (CKD stages 15, excluding CKD stage 5(D)24 normal subjects.,N DT 2010 25(5):1554-1559,Model 1,Model 2,Model 3,Online ISSN 1460-2385 - Print ISSN 0931-0509Copyright 2010 European Renal Association - European Dialysis and Transplant AssocOxford Journals Oxford University Press Site Map Privacy Policy Frequently Asked Questions Other Oxford University Press sites:,Odds ratio for the presence of CMBs adjusted by variables,Association of CKD and Cancer Risk in Older People,3654 residents aged 49 to 97 yr, during a mean follow-up of 10.1 yr 711 (19.5%) cancers occurred in 3654 participants. Men with at least stage 3 CKD had a significantly increased risk for cancer (test of interaction for gender P = 0.004). The excess risk began at an estimated GFR (eGFR) of 55 ml/min per 1.73 m2 (adjusted hazard ratio HR 1.39; 95% confidence interval CI 1.00 to 1.92),Journal of the American Society of Nephrology April 30, 2009,Association of CKD and Cancer Risk in Older People,3654 residents aged 49 to 97 yr, during a mean follow-up of 10.1 yr 711 (19.5%) cancers occurred in 3654 participants. Men with at least stage 3 CKD had a significantly increased risk for cancer (test of interaction for gender P = 0.004). The excess risk began at an estimated GFR (eGFR) of 55 ml/min per 1.73 m2 (adjusted hazard ratio HR 1.39; 95% confidence interval CI 1.00 to 1.92) And increased linearly as GFR declined. for every 10-ml/min decrement in eGFR, the risk for cancer increased by 29% (adjusted HR 1.29; 95% CI 1.10 to 1.53), with the greatest risk at an eGFR 40 ml/min per 1.73 m2 (adjusted HR 3.01; 95% CI 1.72 to 5.27). The risk for lung and urinary tract cancers but not prostate was higher among men with CKD,Journal of the American Society of Nephrology April 30, 2009,妊娠与CKD: CKD各期均影响妊娠,91 CKD 病人；267 正常对照 早产 (44% versus 5%) Statistical significance across stages RR = 3.32 (1.09 to 10.13). 剖腹产 (44% versus 25%); 新生儿ICU (26% versus 1%). 1期 CKD (61 例) versus controls 早产= 33% 剖腹产= 57% 新生儿ICU = 18% 病人蛋白尿与高血压和预后有关。 Clin J Am Soc Nephrol 5: 844-855, 2010,争 议,1. 2. 分期及其界定值3. eGFR公式的可靠性 特别是在老年人群和健康人群 蛋白尿测定的可靠性4. 是否将疾病前期(高危人群)也包涵在CKD中？ 5. 是否过高地估计了CKD人群的数量？,对防治措施和策略以及预后的影响,如何鉴定CKD的定义与分期,应基于病人的预后，而非医生的愿望!应基于循证医学证据，而非个人的观点!,Prognosis Matters,复杂的统计学策略： 由2个独立的统计学小组进行 eGFR与终点事件的关系 (白)蛋白尿与终点事件的关系 eGFR+(白)蛋白尿与终点事件的关系 所有分析经多因素校正 eGFR和(白) 蛋白尿分别以连续变量和等级变量表示 进行年龄65岁的分组分析,Analytical team Johns Hopkins UniversityUniversity Hospital Groningen,样本来自全球,数量很大. 有基线eGFR和蛋白尿资料,队列人群样本量1000人,终点事件50例 共有21个研究1,234,182 例 由2个独立的统计学小组进行数据清理,荟萃分析, 追踪时间长,平均随访7.9年，5 million person-years以硬终点事件为判断指标,终点事件：全因死亡与心血管死亡分析讨论包括不同观点专家. -质量高 结论客观,eGFR对预后的影响,全因死亡,心血管死亡,ESRD,AKI,CKD进展,eGFR对预后的影响,ACR对预后的影响,eGFR 和(白)蛋白尿对预后的影响,ACR:300 mg/g30-299 30 ,试纸法: +, +, -/,全因死亡,心血管死亡,eGFR 和(白)蛋白尿对预后的影响不同年龄组,来自数据的信息（一）,eGFR与(白)蛋白尿是死亡的独立危险因素 eGFR10mg/g 现行eGFR30mg/g是CKD预后指标。CKD1-2期患者死亡风险增加。 支持CKD1-2期是疾病。CKD3期患者在eGFR 45-60及30-45ml/min/1.73m2 预后不同。 CKD3期进一步区分为CKD3a和CKD3b。,来自数据的信息（二）,即使相同的eGFR分期，预后随(白)蛋白尿而不同 CKD分期应同时考虑(白)蛋白水平。年龄65岁及65岁患者虽然死亡风险有不同，但风险曲线形式相似。 证据不支持按年龄区分CKD的定义或分期。,Lancet 2010;published online May 18.,CKD评定、分级指导意见工作组,第一次会议2010 101-3 日第二次会议20110218-20日第三次会议2011078-9 日,Work Group ofthe KDIGO Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney Disease:Evaluation, Classification, and Stratification.,讨论问题,CKD定义、分期对CKD病人的评估eGRF蛋白尿的评定高危人群CKD进展的定义CKD进展的因素CKD与糖尿病CKD与心血管疾病CKD合并症的处理影响病人安全性的因素对应用的推荐,目前CKD尚存在的问题,测定方法 CKD 患病率受测定方法不准确的影响老龄的影响,白蛋白尿存在的问题点尿测定 可行，方法稳定（ACR）性别、年龄的“正常值”微量蛋白尿的巨大变异 eGFR 存在的问题方法标准化 金标准？ 肌酐测定标准化公式适应人群高eGFR人群老年人人种,随意尿ACR与晨尿ACR相关性,r0.92，p250 mg/g for men 355 mg/g for women,指南的建议,如果尿试纸检测阳性，应在三月内用定量的方法（蛋白肌酐比值或白蛋白肌酐比值）确定是否有蛋白尿。二次或二次以上定量试验阳性，诊断为持续性蛋白尿。,NKF-K/DOQI,eGFR 存在的问题方法标准化 金标准？ 肌酐测定标准化公式适应人群高eGFR人群老年人人种白蛋白尿存在的问题点尿测定 可行，方法稳定（ACR）性别、年龄的“正常值”微量蛋白尿的巨大变异,肾小球滤过率的评价,Scr不能单独用作GFR的评价方法Ccr在一般情况下不必要用作GFR的评价方法估算GFR（Estimates of GFR，eGFR）是当前评价肾功能的最好方法,慢性肾脏病及透析的(K/DOQ)临床实践指南，2003,MDRD公式存在的问题,准确度 （ 80.6% ）于健康人群,低估其GFR值 CKD假阳性（平均r GFR39.8 21.2 ml/min/1.73m2 ）? 人群、种族差异,改良的MDRD方程,MDRD 7 (ml/min/1.73m2) =186 Pcr-1.154 Age-0.203 (女性 0.742)C - aGFR (ml/min/1.73m2) =206 Pcr-1.234 Age -0.227 (女性0.803),中华肾脏病杂志 2006 ，23：589-595JASN 2006，17：2937-2944,总的偏差和准确性比较,* P0.05, 改良前后简化MDRD方程偏差和准确性的比较,中华肾脏病杂志 2006 ，23：589-595 JASN 2006，17：2937-2944,CKD-EPI eGFR equation Ann Interal Med 2009,May 5,8,254 participants in 10 studies (equation development data set) 3,896 participants in 16 studies (validation data set). 16,032 participants in NHANES in prevalence estimates,Less bias (median difference between measured and estimated GFR,) 2.5 5.5 mL/min per1.73 m2Improved precision (interquartile range IQR of the differences) 16.6 18.3 mL/min per1.73 m2Greater accuracy (percentage of estimated GFR within 30% of measured GFR) 84.1% 80.6%The prevalence of chronic kidney disease 11.5% 13.1% (95% CI, 10.6% to 12.4%) (CI, 12.1% to 14.0%).,CKD-EPI,MDRD,Limitation: The sample contained a limited number of elderly people and racial and ethnic minorities with measured GFR.,CKD EPI Equation for Estimating GFR on the Natural Scale Expressed for Race, Sex and Range of Serum Creatinine.,血尿的检测,试纸条法：血红蛋白触媒法 尿中来自食物的不耐热酶具有的过氧化物酶样作用导致的假阳性 尿中含有的维C等物质 尿中红细胞的变形裂解 假阳性率可达56.1尿沉渣镜检 491例患者进行复查， 持续性血尿 20.9%,目前CKD尚存在的问题,测定方法老龄的影响,P0.05 compared with those of the age less than 50,A natural decrease in GFR with the elderly Analysis of 99mTc-DTPA plasma clearance,Prevalence of CKD stages by age groups in the Beijing studyFrom L. Stevens, etal .AJKD 2008; 51:353-357,遗传因素,代谢因素（血糖、尿酸、高血脂、肥胖),药物、毒物,高血压,感染、炎症,不健康生活方式,吸烟,CKDCardio-Kidney-Damage,血管老化内皮功能紊乱 动脉粥样硬化 动脉僵硬,CKD 在中国及全球 都是常见病、知晓率很低。CKD是预后严重的慢性病。,CKD 是可防、可治的。,-临床有关CKD诊断的要点：,对eGFR、尿蛋白及血尿的重复验证对CKD原发疾病的诊断,CKD病人的一体化管理,治疗原发疾病（严格控制血糖，）严格控制血压RAAS抑制剂 纠正贫血治疗矿物质代谢紊乱及甲旁亢控制血脂,慢性肾脏病(CKD)及其分期,分期 描述GFR治疗计划 (ml/min/1.73m2)1肾损伤GFR正常或90CKD病因的诊断和治疗2肾损伤GFR轻度6089估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度3059评价和治疗并发症4GFR严重1529准备肾脏替代治疗5肾衰竭15或透析肾脏替代治疗,Timing of Onset of CKD-Related Metabolic Complications,1038 adult patients who had stages 2 through 5 CKD and were not on dialysisGFR was measured using renal clearance of 51Cr-EDTA and MDRD equationGFR decreased