跟骨骨折-张秋林.ppt

张秋林 跟骨骨折的治疗 Changhaihospital 保守治疗行走疼痛 平足底 X表现创伤性骨关节炎 前言 跟骨骨折约占跗骨骨折的60 占全身骨折的2 多见于年轻的工作人群多为高处坠落伤预后较差 前言 解剖 解剖 最大的跗骨前部窄小 后部宽大足弓的共同后臂主要由松质骨构成四个关节面后下方移行为跟骨结节内 外侧突 解剖 解剖 自后距下关节面的最高点至跟骨结节的上方与自跟骨前突的最高点至后距下关节面的最高部分二线相交形成B lher角 约25 40 解剖 B lher角 当跟骨骨折造成整个后关节面有分离 塌陷时 B lher角减小 严重时甚至为负值 解剖 跟骨Gissane s角 即跟骨交叉角 系指跟距关节前后关节面之间的夹角 约135 10 解剖 当跟骨骨折造成整个后关节面有分离 塌陷时 Gissane s角常常增大 Gissane s角在正常范围的跟骨骨折 其疗效不随其变化而变化 但其改变明显则可能影响跟骨骨折的预后 解剖 Perie s角的测量 在跟骨轴位X线片上沿跟骨内 外面作切线 在后相交 正常为15 17 跟骨骨折后 如横径加宽 此角可减少 甚至为负值 解剖 影像学检查 X线检查侧位轴位Broden位CT及三维重建 Broden位投照 CT及三维重建 损伤机制 大多是由距骨在跟骨上的直接垂直压缩和剪切暴力造成最常见的原因是高处坠落 常伴有脊柱骨折近来车祸原因也有升高的趋势低能量损伤导致无或轻微移位的骨折高能量损伤导致粉碎的或关节内骨折 损伤机制 低能量损伤 损伤机制 高能量损伤 损伤机制 分型 跟骨骨折分型的种类有很多 目前尚无统一的分型方法 分型 第1个得到广泛接受的分型系统是Essex Lopresti于1952年提出的 他把骨折分为舌型 tongue type 和关节压缩型 jiont depression Essex Lopresti 分型 Soeur和Remy于1975年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法 垂直压缩力剪切力垂直压缩及剪切力联合作用 分型 Stephenson改进了Warrick和Bremner在1953年提出的分型 该系统是基于损伤机制 测定原发矢状位骨折线 以骨块和主要的碎片的数量来分型 分型 Stephenson Crosby和Fitzgibbons建议 根据跟骨后关节面的三维CT来分型 I型后关节面骨折碎片没有或较小移位 延伸到后关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm II型后关节面骨折移位但无粉碎 延伸到后关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm III型后关节面粉碎性骨折 分型 Crosby和Fitzgibbons认为 该分型系统可准确预见骨折预后情况 I型骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效 II型效果较为复杂 III型一般预后不佳 分型 分型 Zwipp分型 1993 根据轴位和冠状位CT按主要骨折块和波及关节面的数量分 Zwipp分型 Sanders报道了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法 I型指所有未移位的骨折II型两部分骨折 根据原发骨折线的位置可分为IIA IIB和IIC III型三部分骨折 包括IIIAB IIIAC和IIIBC IV型高度粉碎 有超过4个关节内骨折碎片存在 分型 Sanders分型 1993 多数骨科医生均认为Sanders的CT分型方法对跟骨骨折的治疗方法的选择及预后的判断有较高的临床价值 Essex LoprestiSoeur和RemyStephensonCrosby和FitzgibbonsZwippSandersBurdeaux 分型 临床资料 一般资料 1999年8月 2004年5月 对51例68侧跟骨骨折 分别行手法复位 撬拔复位加石膏外固定 切开复位Y型解剖钢板内固定术 经6个月至3年的随访 效果满意 一般资料本组51例患者共68侧跟骨性别 男43例 女8例 年龄 18 62岁 平均42 5岁 一般资料 受伤原因 坠落伤39例 交通事故伤12例 合并症 脊柱骨折9例 骨盆骨折4例 同侧股骨骨折5例 Pilon骨折3例 其他部位骨折17例 一般资料 骨折类型 按Sanders分型标准 型8侧 型31侧 型18侧IV型11侧 治疗方法 1 关节外骨折 SandersI型骨折2 患有严重心血管和糖尿病等或伴有严重复合伤危及生命的骨折患者 3 关节重建无必要或无意义者4 骨折移位2mm以内的关节内骨折 5 儿童跟骨骨折 非手术治疗 适应证 非手术治疗 手法复位石膏固定牵引Boler复位器 非手术治疗 手法复位 跟骨挤压器 首先测量正常侧 然后挤压患侧 徐 M 43岁 保守治疗前 病历介绍保守治疗 保守治疗 保守治疗后50天 曹 M 49岁 保守治疗前 病历介绍保守治疗 保守治疗后2个月 手术治疗 保守治疗多未考虑也无法完全恢复足内外弓高度及跟骨Bohler s角 常有距下关节痛 跟腱挛缩 足跟变宽和足跟内翻等问题 手术方法 1 钢针撬拨复位2 切开复位内固定3 关节融合术4 外固定支架5 微创技术 1 钢针撬拨复位 经皮斯氏针撬拨复位适合波及跟距关节的跟骨骨折可恢复跟骨的Bohler s角操作简单 易于掌握 手术治疗 方法 腰麻 仰卧位 患肢置于B hler s架上 在跟骨结节相当于跟腱附着处的外侧 用直径3mm斯氏针1 2枚沿跟骨纵轴向前并略偏向外侧 达后关节面2cm左右 复位前进针深度不应超过骨折线 方法 复位时在 臂 光机透视监测下 将膝关节屈曲 用斯氏针把塌陷骨块向上 距骨方向 撬起复位 尽量恢复关节面平整 使B hler s角度恢复至30度左右 方法 骨折复位满意后 足跖屈位打入斯氏针 手法挤压矫正跟骨增宽畸形 恢复跟骨高度 行小腿管型石膏塑形连斯氏针一并固定 典型病例三维重建 术中电透 病例介绍撬拔治疗 术前 冯 M 49岁 CT扫描 术后X线片 特异型跟骨钢板 Y 型 H 型或盘状 用4 6枚螺丝钉将碎裂骨片固定成一体 2 切开复位内固定 手术治疗 手术适应证 适用于SandersII III型骨折和移位较大的关节外骨折 治疗方法 手术时机通常在伤后7 14天 如局部肿胀 水疱形成 延迟至2 3周后 期间抬高患肢 适当脱水 手术过程 显露方法1 显露方法2 病例介绍手术治疗 术前 高 M 47岁 CT扫描 三维重建 术中电透 术后X线片 术后3个月 术后6个月 术后处理 单纯撬拔复位术后 抗生素口服3 5d 抬高患肢 足趾主动及被动活动 6周后拔出斯氏针 换功能位小腿管型石膏外固定2 4周 逐渐扶拐下地 8 12周可负重 术后处理 切开复位术后常规应用抗生素6 8 抬高患肢 48h拨除引流条 保持伤口干燥 3 4周后拆除缝线以免伤口裂开 患足功能位石膏托外固定4周 拆除石膏后加强患足踝关节功能锻炼 10 12周后X线检查骨折愈合后方可逐步负重行走 结果 评分方法 1 Maryland足部功能评分 MarylandFootScore 跟骨骨折的治疗效果的评价 目前比较常用的有如下几种 2 踝与后足评分系统 theAnkle HindfootScore 3 跟骨骨折评分系统 Calcanealfracturescoringsystem 行走步态鞋型关节运动外观稳定度是否需要支撑物是否跛行能否上楼梯行走的地形 3 1Maryland足部功能评分 MarylandFootScore 疼痛 45分 功能 55分 评分方法 优90 100分良75 89分可50 74分差 50分 3 1Maryland足部功能评分 MarylandFootScore 评分方法 疼痛 40分 功能 50分 解剖位置 10分 3 2美国骨科足与踝关节协会 AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety AOFAS 的踝与后足评分系统 theAnkle HindfootScore 活动限制最大行走距离行走地形步态跖屈背屈运动内收外展运动稳定性 评分方法 3 3跟骨骨折评分系统 Calcanealfracturescoringsystem 评分方法 Maryland足部功能评分方法 其方法适中 适合我国门诊随访评判疗效 跟骨骨折评分系统过于简单 难以反映患者的实际情况 美国骨科足与踝关节协会的踝与后足评分系统 虽然较为全面合理 但评分方法较为复杂 评分方法 Maryland足部评分系统 1 疼痛无 包括运动时45轻微 不影响日常生活或工作40微 稍影响日常生活或工作35中等 影响日常生活30显著 基本的日常生活如洗浴 简单家务需服止痛剂10严重 不能工作和购物5 Maryland足部评分系统 2 功能步态行走距离不受限制10轻微受限8中度受限 2 3街区 5严重受限 1街区 2仅在户内0 Maryland足部评分系统 稳定度正常4虚弱感 但无需歇步3偶需歇步2常需歇步1需矫形装置0 支撑无4手杖3拐杖1轮椅0 Maryland足部评分系统 跛行无4轻微3中度2严重1不能行走0 鞋任何鞋型10大多数鞋型9平跟 系带7矫形鞋5需有空间鞋2不能穿鞋0 Maryland足部评分系统 上下楼梯正常4需栏杆3需其它方法2不能0 地形可行走于任何地面4石块及山丘上行走困难2平地行走困难0 Maryland足部评分系统 外观正常10轻度畸形8中等畸形6严重畸形0多重畸形0 运动 踝距下足跗跖趾 正常5轻微下降4明显下降2僵硬0 Maryland足部评分系统 优90 100良75 89中50 74差 50 结果 按Maryland足部评分系统评估术后功能骨折类型优良中差合计I型80008 型2173031 型683118IV型234211合计371810368 结果 切口皮缘浅表感染1例 伤口裂开4例 无腓肠神经损伤病例 Al Mudhaffar等报道并发症总发生率为18 1 主要为伤口感染 血肿 裂开和后跟坏死 跟骨骨折切开复位内固定最多见的并发症就是感染 并发症 3月后 另一例术后3个月 伤口裂开皮瓣转移 术后 术后5月 讨论 一般损伤后7 14天或以上行手术治疗 可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率 若出现肿胀和水疱则需延迟手术至2 3周后 微创技术早期施行将更容易 特别是在损伤后2 3天内 手术时机的选择 手术入路的选择 1 外侧入路2 内侧入路3 内外侧联合入路4 距骨窦入路 Gallie于1943年提出外侧入路 跟骨外侧入路多选择跟外侧动脉与跗外侧动脉和足底动脉弓的吻合处 作L型或J型可延伸的外侧切口 1 外侧入路 手术入路 使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间 可取得高于90 的成功率 但是很难看见关节后平面的中央碎片 且因为无法复位内侧壁 仍存在残余足跟内翻的可能 1 外侧入路 手术入路 McReynolds于1958年提出内侧入路 该入路是基于重建跟骨内侧壁的原理 在足跟内侧作一平行于足底的直切口 2 内侧入路 手术入路 内侧入路复位技术需要稳定的支持碎片 用以完整的复位骨折碎片 其可正确复位内侧壁且固定牢靠 但存在关节后平面的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩 且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大 2 内侧入路 手术入路 严重粉碎 开放性骨折 怎么办 粉碎性跟骨骨折难以