上肢骨、关节损伤-

第六十三章 上肢骨、关节损伤 刘亚东 上肢骨骨折 肩部 :锁骨骨折 肩胛骨骨折 上 :肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 肱骨内上髁骨折和骨骺分离 肱骨外髁骨折和骨骺骨折 前 :孟氏骨折（ Monteggias Fracture） 盖氏骨折（ Galeazzis Fracture） 腕 :柯雷氏骨折 (CollesFracture) 史密斯氏骨折(Smiths Frature) 腕舟骨骨折 第一掌骨基底部骨折 第一节 锁骨骨折 解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈 S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。 病因与分类 锁骨骨折 (fracture of the clavicle)好发于青少年 多为间接暴力引起 。 常见的受伤机制是侧方摔倒 ， 肩部着地 ， 力传导至锁骨 ， 发生斜形骨折 。 也可因手或肘部着地 ， 暴力经肩部传导至锁骨 ， 发生斜形或横形骨折 。 直接暴力常由胸上方撞击锁骨 ， 导致粉碎性骨折 ， 但较少见 。 锁骨骨折若移位明显 ， 可引起臂丛神经损伤 。 根据暴力作用的大小 、 方向等 ， 骨折可发生在锁骨外端 ， 可合并肩锁关节脱位 。 骨折更多发生在锁骨中份 。 锁骨外端骨折常因肩部的重力作用 ， 使骨折远端向下移位 ， 近端则向上移位 ， 移位程度较大者 ， 应怀疑喙锁韧带损伤 。 锁骨中段骨折后 ， 由于胸锁乳突肌的牵拉 ， 近折端可向上 、 后移位 ， 远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉 ， 使骨折远折端向前 、 下移位 ， 并有重叠移位 (图 63-1)。 临床表现和诊断 锁骨位于皮下 ， 位置表浅 ， 骨折后 ， 出现肿胀 、 瘀斑 ，肩关节活动使疼痛加重 。 病人常用健手托住肘部 ， 减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛 ， 头部向患侧偏斜 ， 以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛 。 检查时 ， 可扪及骨折端 ， 有局限性压痛 ， 有骨摩擦感 。 根据物理检查和症状 ， 可对锁骨骨折作出正确诊断 。在无移位或儿童的青枝骨折时 ， 单靠物理检查有时难以作出正确诊断 ， 上胸部的正位 X线拍片是不可缺少的检查方法 。 锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过 ， 若暴力作用强大 ， 骨折移位明显 ， 局部肿胀严重 ， 还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况 ， 以便对锁骨骨折合并神经 、 血管损伤作出正确诊断 。 锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。 治疗 1儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。 治疗 2 有移位的中段骨折 ， 采用手法复位 ， 横形 8字绷带固定 (图 63-2)。 术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后 1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后 2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。 治疗 3 在以下情况时 ， 可考虑行切开复位内固定： 病人不能忍受 8字绷带固定的痛苦； 复位后再移位 ， 影响外观； 合并神经 、 血管损伤； 开放性骨折； 陈旧骨折不愈合； 锁骨外端骨折 ， 合并喙锁韧带断裂 。 切开复位时 ， 应根据骨折部位 、 骨折类型及移位情况选择钢板 、螺钉或克氏针固定 。 在选用钢板时 ， 要按锁骨形状进行预弯处理 ， 并应将钢板放在锁骨上方 ，尽量不放在前方 。 第二节 肩锁关节脱位dislocation of the acromioclavicular joint 十分常见。 多见于年轻人的运动创伤。 脱位机制 有直接暴力与间接暴力所致两种 ， 以直接暴力多见 。 肩峰上受到打击 ， 使肩峰与肩胛骨下沉 ，结果使肩锁关节的韧带结构破裂 。 如果暴力过大 ， 将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂 ， 并延及肩锁关节韧带与半月软骨 。 过大暴力会使喙锁韧带亦断裂 。 另有一种间接暴力 ， 于倾跌时肩部与肘部均处于 90度屈曲位置 ， 此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰 ， 向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂 。 分类 可分成三型 (图 63-3)。 1 第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤 ， 并无确切的韧带断裂 。 2 第二型 肩锁关节囊与韧带破裂 ，锁骨外侧端 “ 半脱位 ” 。 3 第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂 ， 锁骨外侧端 “ 真性脱位 ” 。 临床表现 1第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与 X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。 临床表现 2第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。 X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有 12以上已脱位，但不是完全性脱位。 临床表现 3 第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方 ， 局部肿胀亦比上述两型重 。 肩关节活动亦受影响 ， 肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛 。 X线检查 X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较。 必要时可在应力下摄片，病人手握 46kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。 治疗 1 第一型 不必特殊处理 ， 三角巾悬吊数天 。 2 第二型 有多种意见 。 按第一型处理 ， 理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛 ， 再作手术也不迟 。 采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位 。 这种方法只适用于儿童 。 电视透视下闭合复位与内固定：局麻下 ， 由助手压住锁骨外侧端作闭合复位 ， 术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内 。 切开复位及张力带法固定 (图 63-4)。 3 第三型 应该手术治疗 ， 有两种手术方法比较常见： 切开复位与张力带法固定； 再加作锁骨 -喙突拉力螺钉固定术 (图 63-5)。 第三节 肩关节脱位 dislocation of the shoulder joint 分类 分四型： 前脱位：又可分成喙突下脱位 、 盂下脱位和锁骨下脱位； 后脱位：有肩峰下脱位 、 盂下脱位和冈下脱位； 盂下脱位； 盂上脱位； 肩关节前脱位： 机制 喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位 ， 第一种是间接暴力 ， 它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果 ， 使肩关节前方关节囊出现破口 ， 肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方 。第二种常见机制是病人向后跌倒时 ， 肱骨后方直接撞击于硬物上 ， 所产生的向前暴力亦可形成前脱位 ，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见 。 临床表现与诊断 1 有外伤病史 ， 或为倾跌 ， 手掌撑地 ， 肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤 。 轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位 。 2 因患处疼痛 、 肿胀 ， 患者不敢伙动肩关节 ， 以健手托住患侧前臂 ， 头部倾斜 ， 步人急诊室 (图 63-7)。 3 有方肩畸形 (图 63-7)， 肱骨头脱出于喙突下 ， 肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形 。 用手扪摸肩部 ， 原肩胛盂处有空虚感 。 4 Dugas征阳性 。 在正常情况下将手搭到对侧肩部 ， 其肘部可以贴近胸壁 ， 称为 Dugas征阴性 。 有脱位时 ， 将患侧肘部紧贴胸壁时 ， 手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时 ， 肘部无法贴近胸壁 ， 称为 Dugas征阳性 。 Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功 。 5 X线检查主要用来了解有无合并骨折 ， 最常见的为肱骨大结节骨折 ， 还可了解脱位的类型 。 Dugas征阳性 治疗 1 复位 以手法复位为主 ， 一般采用局部浸润麻醉 。 现大都采用 Hippocrates法 (图 63-8)： 2固定 3功能锻炼 肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。 示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处有骨片撕脱。 2 固定方法 单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢 ， 肘关节屈曲 90度 ， 腋窝处垫棉垫 。 一般固定 3周 ，合并大结节骨折者应延长 1 2周 (图 63-9)。 部分病例关节囊破损明显 ， 或肩带肌力不足者术后摄片会有肩关节半脱位 ， 此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定 ， 即将患肢手掌搭在对侧肩部 ， 肘部贴近胸壁 ， 用绷带将上臂固定在胸壁 ， 并托住肘部 ，这种体位可以纠正肩关节半脱位 。 第四节 肱骨外科颈骨折 fracture of the surgical neck of the humerus 解剖概要 肱骨外科颈为肱骨大结节 、 小结节移行为肱骨干的交界部位 ， 是松质骨和密质骨的交接处 ， 位于解剖颈下 2 3cm， 有臂丛神经 、 腋血管在内侧经过 ， 因此骨折可合并神经血管损伤 。 病因与分类 可发生于任何年龄 ， 但以中 、 老年人为多 ， 尤其有骨质疏松者 ， 骨折发生率增高 。 暴力作用是外科颈骨折的主要原因 。 由于暴力作用的大小 、 方向 、 肢体的位置及病人原来的骨质量等因素 ， 可发生： 无移位骨折； 外展型骨折； 内收型骨折 (图 6310) 粉碎型骨折 。 一、无移位骨折 无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况 ， 一是裂缝骨折 ， 二是嵌插骨折 。 一般情况下 ， 直接暴力常导致裂缝骨折 ， 间接暴力由手掌向上传递 ，常导致嵌插骨折 。 临床表现和诊断 受伤后肩部疼痛 、 肿胀 、瘀斑 ， 肩关节活动障碍 ， 肱骨近端明显压痛 ，应怀疑骨折的存在 。 在肩部摄正位及腋间位 X线拍片 ， 可明确诊断 。 治疗 不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢 3 4周即可开始进行功能锻炼。 二、外展型骨折 为间接暴力引起 。 跌倒时用手掌着地 ， 暴力自下向上传递 ， 身体前倾或侧方倒地 ， 若患肢处于外展位时 ， 即发生外展型骨折 。 临床表现和诊断 伤后肩部疼痛 ， 肿胀 、 瘀斑 ，上肢活动障碍 。 检查可发现局部明显压 痛。 X线拍片可证实骨折的存在及移位情况。常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外层位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形。 肱骨外科颈骨折（外展型） 治疗 肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位 、外固定方法治疗 。 (一 )复位方法 在麻醉后仰卧于骨科牵引床上 。助手在伤侧肩外展 45度 、 前屈 30度 、 上臂中立位 、屈肘 90度位 ， 沿肱骨纵轴向下牵引 ， 由伤侧肩胸部绕过一条宽布带 ， 向健侧锁骨方向作反牵引 ，待牵引取消重叠 、 成角畸形之后 ， 术者根据 X线片上骨折移位方向 ， 进行手法复位 ， 原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位 ， 以骨折远端与近端相接 ， 注意矫正成角畸形及侧方移位 。 (二 )固定 1 超肩小夹板固定 2 U形石膏固定 三、内收型骨折 常为间接暴力所致 。 当跌倒时手掌或肘部着地 ， 力沿上肢向上传导 ， 撞击肩部 ， 同时身体向前侧方倾倒 ， 引起内收型骨折 。 临床表现和诊断 受伤后肩部肿胀 、 疼痛 、 皮下瘀斑 ， 上臂呈内收位畸形 ， 活动障碍 。 检查可发现肱骨上端明显压痛 ， 常可扪到骨折断端 。 X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧 ， 大结节与肩峰的间隙变小 ， 肱骨头有旋转 ， 可产生向前 、 外方的成角畸形或侧方移位 。 治疗 内收型骨折仍以手法复位 、 外固定方法治疗为主 ， 手法复位失败 、 陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术 。 1 复位方法 麻醉 、 体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同 。 在牵引情况下纠正成角 、 重叠 、 旋转移位后 ， 术者用手挤压远 、近折端 ， 同时助手将患肢外展超过 90度 ， 上举 120度 ， 矫正侧方移位及向外侧成角畸形 。 2 外固定 小夹板固定基本方法与外展型相同 。 固定后上肢在肩外展 70度位用外展支架固定 ， 避免再发生移位 。 四、粉碎型骨折 这类骨折常发生于强大暴力作用 ， 或骨质疏松病人 。 当暴力由手掌 、 前臂 、 肘 、 肱骨传达到关节盂及肩峰下时 ， 由于肩峰的阻挡和身体的重力作用 ， 使骨发生粉碎型骨折 。 临床表现和诊断 与内收型和外展型骨折一样 ，损伤局部疼痛 、 肿胀 、 瘀斑 ， 其程度较内收型 、外展型骨折更重 ， 肢体不能活动 。 X线片可发现骨折块的数量 、 大小 、 位置等 。 可有以下几种情况： 外科颈骨折合并大结节或小结节骨折； 外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折； 外科颈骨折合并肱骨头脱位 。 外科颈骨折端有碎裂骨片(图 63-13)。 治疗 1 严重粉碎型骨折 ， 若病人年龄过大 ， 全身情况很差 ， 可用三角巾悬吊 ， 任其自然愈合 。 2 此类骨折手法复位难以成功 ， 即便复位也不容易使骨折端稳定 ， 可采用手术方法治疗 。经肩前外侧切口暴露骨折端 ， 先用松质骨螺钉固定近折端骨折块 ， 使外科颈骨折复位 ， 再以T形钢板固定 ， 或用张力带钢丝固定 。 术中注意修复肩袖 。 术后 4 6周开始肩关节活动 。 3 对青壮年的严重粉碎骨折 ， 估计切开复位难以内固定时 ， 可作尺骨鹰嘴外展位牵引 ， 辅以手法复位 ， 小夹板固定 。 注意牵引重量不宜过大 ， 避免过度牵引 。 6 8周后去除牵引 ， 继续用小夹板固定 ， 并开始肩关节活动 。 肱骨外科颈骨折的 Neer分类法 第一型 单一外科颈骨折 ， 或合并有大结节骨折 ， 移位大于 lcm， 成角小于 45度 ， 骨折稳定又称为 “ 一部分骨折 ” 。 第二型 骨折位于解剖颈 ， 移位大于 lcm或成角畸形大于 45度 ， 肱骨头与肱骨干成为分离的两部分 ， 又称为 “ 二部分骨折 ” 。 第三型 在第二型的基础上 ， 合并有大结节或小结节骨折 ，又称为 “ 三部分骨折 ” 。 如果合并大结节和小结节同时骨折 ， 又称为 “ 四部分骨折 ” 。 第四型 在第一型的基础上 ， 合并大结节撕脱骨折伴有明显移位 ， 或大结节的一个面骨折 。 常伴有肩袖损伤 。 第五型 有小结节骨折并有移位 。 第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。 第五节 肱骨干骨折 fracture of the shaft of the humerus 解剖概要 肱骨外科颈下 1 2cm至肱骨髁上 2crn段内的骨折称为肱骨干骨折 。 在肱骨干中下 1/3段后外侧有桡神经沟 ， 有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂 ，此处骨折容易发生桡神经损伤 。 致伤因素可能是骨折端直接撞击 ， 也可能由于外侧肌间隔的卡压所致 。 病因与分类 可由直接暴力或间接暴力引起 。 直接暴力常由外侧打击肱骨干中份 ， 致横形或粉碎形骨折 。 间接暴力常由于手部着地或肘部着地 ， 力向上传导 ， 加上身体倾倒所产生的剪式应力 ， 导致中下 1 3骨折 。 有时因投掷运动或 “ 掰腕 ” ， 也可导致中下1 3骨折 ， 多为斜形或螺旋形骨折 。 骨折端的移位取决于外力作用的大小 、 方向 、 骨折的部位和肌肉牵拉方向等 。 在三角肌止点以上的骨折 ， 近折端受胸大肌 、 背阔肌 、 大圆肌的牵拉而向内 、 向前移位 ， 远折端因三角肌 、 喙肱肌 、 肱二头肌 、 肱三头肌的牵拉而向外 、 向近端移位 。 当骨折线位于三角肌止点以下时 ， 近折端由于三角肌的牵拉而向前 、 外移位；远折端因肱二头肌 、 肱三头肌的牵拉而向近端移位 (图 63-14)。 临床表现和诊断 受伤后 ， 上臂出现疼痛 、 肿胀 、 畸形 ， 皮下瘀斑 ， 上肢活动障碍 。 检查可发现假关节活动 ， 骨摩擦感 ， 骨传导音减弱或消失 。 X线拍片可确定骨折的类型 、 移位方向 。 若合并桡神经损伤 ， 可出现垂腕 ， 各手指掌指关节不能背伸 ， 拇指不能伸 ， 前臂旋后障碍 ，手背桡侧皮肤感觉减退或消失 。 治疗 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用 非手术方法治疗。 (一 )手法复位 ， 外固定 1 麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉 。 2 体位 在骨科牵引床上仰卧位 。 3 牵引 助手握住前臂 ， 在屈肘 90度位 ， 沿肱骨干纵轴牵引 ， 在同侧腋窝施力作反牵引 。 4 复位 5 外固定 复位成功后 ， 减小牵引力 ， 维持复位 ， 可选择小夹板或石膏固定 。 (1)小夹板固定： (图 63-15)。 (2)石膏固定： 肱骨骨干骨折 远侧断骨向上外方移位，附近有小碎骨片 (二 )切开复位 ， 内固定 1 手术指征 在以下情况时 ， 可采用切开复位内固定术： (1)反复手法复位失败 ， 骨折端对位对线不良 ， 估计愈合后影响功能 。 (2)骨折有分离移位 ， 或骨折端有软组织嵌入 。 (3)合并神经血管损伤 。 (4)陈旧骨折不愈合 。 (5)影响功能的畸形愈合 。 (6)同一肢体有多发性骨折 。 (7)812小时以内的污染不重的开放性骨折 。 (三 )康复治疗 无论是手法复位外固定 ， 还是切开复位内固定 ， 术后均应早期进行康复治疗 。 复位术后抬高患肢 ， 主动练习手指屈伸活动 。 2 3周后 ， 开始主动的腕 、 肘关节屈伸活动和肩关节的外展 、 内收活动 ， 但活动量不宜过大 ，逐渐增加活动量和活动频率 。 6 8周后加大活动量 ， 并作肩关节旋转活动 。 在锻炼过程中 ， 要随时检查骨折对位 、 对线及愈合情况 。 骨折完全愈合后去除外固定 。 内固定物可在半年以后取除 ， 若无不适也可不必取出 。 在锻炼过程中 ， 可配合理疗 、 体疗 、 中医 、 中药治疗等 。 第六节 肱骨髁上骨折 解剖概要 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折 。 肱骨干轴线与肱骨 髁轴线之间有 30度 50度的前倾角 (图 63-16)， 这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素 。 在肱骨髁内 、 前方 ， 有肱动脉 、 正中神经经过 。 在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜 ， 后方为肱骨 ，一旦发生骨折 ， 神经血管容易受到损伤 。 在肱骨髁的内侧有尺神经 ， 外侧有桡神经 ， 均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤 。 在儿童期 ， 肱骨下端有骨骺 ， 若骨折线穿过骺板 ， 有可能影响骨骺的发育 ， 因而常出现肘内翻或外翻畸形 。 肱骨髁上骨折多发生于 10岁以下儿童 ， 根据暴力的不同和骨折移位的方向 ， 可分为屈曲型和伸直型 。 一、伸直型肱骨髁上骨折 病因 多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折；通常是近折端向前下移位，远折端向上移位 (图63-17)。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位（图 63-18、 19）。 临床表现和诊断 儿童有手着地受伤史 ， 肘部出现疼痛 、 肿胀 、 皮下瘀斑 ， 肘部向后突出并处于半屈位 ， 应想到肱骨髁上骨折的可能 。 检查局部明显压痛 ， 有骨摩擦音及假关节活动 ， 肘前方可扪到骨折断端 ， 肘后三角关系正常 。 在诊断中 ， 应注意有无神经血管损伤 (图 63-20)， 应特别注意观察前臂肿胀程度 ， 腕部有无桡动脉搏动 ， 手的感觉及运动功能等 。 肘部正 、 侧位 X线拍片是必须的 ， 不仅能确定骨折的存在 ， 更主要的是准确判断骨折移位情况 ，为选择治疗方法提供依据 。 治疗 (一 )手法复位外固定 (二 )手术治疗 1 在以下情况可选择手术治疗 (1)手法复位失败 。 (2)小的开放伤口 ， 污染不重 。 (3)有神经血管损伤。 (三 )康复治疗 肱骨髁上骨折 骨折线呈不规则横形，远端骨片稍向掌侧移位。 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位移位。 二、屈曲型肱骨髁上骨折 病因 多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。 治疗 临床表现和诊断 受伤后 ， 局部肿胀 ， 疼痛 ， 肘后凸起 ， 皮下瘀斑 。 检查可发现肘上方压痛 ， 后方可扪到骨折端 。 X线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位 ， 即近折端向后下移位 ， 远折端向前移位 ，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折 (图 63-22)。由于肘后方软组织较少 ， 折端锐利 ， 可刺破皮肤形成开放骨折 。 由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变 ， 骨折可出现尺侧或桡侧移位 。少有合并神经血管损伤 。 治疗 治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同 ， 但手法复位的方向相反 。 在肘关节屈曲 40度左右行外固定 ，4 6周后开始主动练习肘关节屈伸活动 。 儿童期肱骨髁上骨折复位时 ， 桡侧或尺侧移位未得到纠正 ， 或合并了骨骺损伤 ， 骨折愈合后 ， 可出现肘内 、外翻畸形 。 不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正 。 经过观察 ， 畸形有加重的趋势 ， 合并有功能障碍者 ， 在 12 14岁时 ， 可作肱骨下端截骨矫正术 。 术中应注意桡神经和尺神经的牵拉损伤 。 可先解剖神经 ，再作截骨矫正术 。 第七节 肘关节脱位 Dislocation of the elbow 并不少见 ， 发生率仅次于肩关节脱位 。发生后需及早复位 ， 延迟的复位会引起长期肘部肿胀和关节活动受限 ， 还会因过度肿胀而减少了前臂的血循环 ， 产生Volkmann前臂缺血性挛缩 。 分类 按尺桡骨近端移位的方向可有后脱位 、 外侧方脱位 、 内侧方脱位及前脱位 ， 以后脱位最为常见 。 脱位机制病人跌倒时上臂伸直 ， 手掌着地 ，暴力传递至尺 、 桡骨上端 ， 尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用 ， 使尺 、 桡骨近端脱向肱骨远端的后方 。肘关节的前半部关节囊通常有撕裂 ， 肱肌也有不同程度的撕裂 ， 一般还伴有侧副韧带损伤 。 重度向后移位 ， 可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤 。 临床表现与诊断 有外伤病史 ， 以跌倒手掌撑地最常见 。 1 患处肿 、 痛 ， 不能活动 ， 患者以健手托住患侧前臂 ， 肘关节处于半伸直位 ， 被动运动时伸不直肘部 。 2 肘后空虚感 ， 可摸到凹陷处 (图 63-23)。 3 肘部三点关系完全破坏 ， 失去正常关系 。 4 X线检查可明了脱位情况，有无合并骨折。 治疗 1 手法复位 2 固定 用长臂石膏托固定肘关节于屈曲 90度位 ， 再用三角巾悬吊胸前 2 3周 (图 63-25)。 3功能锻炼 肱骨远端与桡、尺骨近端的关节对位关系发生分离。以肱骨远端为标准点，桡尺骨近端向后上方移位为后脱位，向前下方移位为前脱位，向侧方移位为侧方脱位。以肘关节后脱位为最常见。 第八节 桡骨头半脱位 脱位机制 桡骨头半脱位 多见于 5岁以下 的小儿 。 不满 5岁的小儿 ， 其桡骨头未发育好 ， 桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜 。 一旦小儿的前臂被提拉 ， 桡骨头即向远端滑移；恢复原位时 ，环状韧带的上半部不及退缩 ， 卡压在肱桡关节内 ， 称为桡骨头半脱位 。 随着小儿逐渐长大 ，桡骨头良好发育 ， 环状韧带也增厚加强 ， 以后即不再发生半脱位 。 临床表现与诊断 1 有上肢被牵拉病史或用强制手段为小儿套上羊毛衫 ，粗暴的牵拉力量也会出现桡骨头半脱位 。 2 小儿诉肘部疼痛 ， 不肯用该手取物和活动肘部 ， 拒绝别人触摸 。 3 检查所见体征很少 ， 无肿胀和畸形 ， 肘关节略屈曲 ，桡骨头处有压痛 。 4 X线检查阴性 。 治疗 手法复位 ， 不必任何麻醉 。 术者一手握住小儿腕部 ，另一手托住肘部 ， 以拇指压在桡骨头部位 ， 肘关节届曲至 90 。 开始作轻柔的前臂旋后 、 旋前活动 ， 来回数次后大都可感到轻微的弹响声 ， 小儿肯用患手来取物 ， 说明复位 (图 63-26)。 复位后不必固定 ， 但须告诫家长不可再暴力牵拉 ， 以免再发 。 第九节 前臂双骨折 解剖概要 前臂骨由尺骨及桡骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度，使尺、桡骨之间的宽度不一致，最宽处为 1.5 2.0cm。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向桡侧上方，当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。 病因与分类 尺、桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。 1 直接暴力 多由于重物打击 、 机器或车轮的直接压榨 ，或刀砍伤 ， 导致同一平面的横型或粉碎性骨折 图 63-27(1)， 由于暴力的直接作用 ， 多伴有不同程度的软组织损伤 ， 包括肌 、 肌腱断裂 ， 神经血管损伤等 。 2 间接暴力 跌倒时手掌着地 ， 暴力通过腕关节向上传导 ，由于桡骨负重多于尺骨 ， 暴力作用首先使桡骨骨折 ， 若残余暴力比较强大 ， 则通过骨间膜向内下方传导 ， 引起低位尺骨斜形骨折 （ 图 63-27(2)。 3扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折 图 63-27(3)。 临床表现和诊断 受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。 X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。 尺骨上1 3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。 桡骨干下 1 3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏 (Galeazzi)骨折 孟氏骨折（伸直型） 尺骨骨折，近侧断骨指向前方和桡侧。与远侧断骨和桡骨成角。桡骨头向前外脱位 盖氏骨折 桡骨中下 1/3骨折，伴远端尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折 治疗 (一 )手法复位外固定 尺 、 桡骨骨干双骨折可发生多种移位 ， 如重叠 、 成角 、 旋转及侧方移位等 。若治疗不当可发生尺 、 桡骨交叉愈合 ， 影响旋转功能 。 因此治疗的目标除了良好的对位 、 对线以外 ， 特别注意防止畸形和旋转 。 (二 )切开复位内固定 1 手术指征 (1)手法复位失败 。 (2)受伤时间较短 、 伤口污染不重的开放性骨折 。 (3)合并神经 、 血管 、 肌腱损伤 。 (4)同侧肢体有多发性损伤 。 (5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合 。 (三 )康复治疗 第十节 桡骨下端骨折 fracture of the distal radius 是指距桡骨下端关节面 3cm以内的骨折 。 这个部位是松质骨与密质骨的交界处 ， 为解剖薄弱处 ， 一旦遭受外力 ， 容易骨折 。 桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧 、 由桡侧向尺侧的凹面 ， 分别形成掌倾角 (10 15 )和尺倾角 (20 25 )(图 63-32)。 桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节 ，与尺桡上关节一起 ， 构成前臂旋转活动的解剖学基础 。 桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远 1 1.5cm。 尺 、桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节 。 病因与分类 多为间接暴力引起 。 跌倒时 ， 手部着地 ，暴力向上传导 ， 发生桡骨下端骨拆 。 根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。 一、伸直型骨折 (Colles骨折 ) 伸直型骨折多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。 临床表现和诊断 伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即 侧面看呈“银叉”畸形， 正面看呈“枪刺样”畸形 (图 63-33)。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。 X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位 (图 63-34)，因此表现出典