血液透析的原理和应用

,血液透析工作原理和血管通路,ICU 宋娟丽,Contents,血管通路的类型和特点,血液透析的工作原理,肾脏功能的解剖结构基础,肾脏的解剖与生理,肾脏的主要功能是肾单位（Nephron)完成的。每个肾脏大约有1百万个肾单位。过多的水分和毒素在血液流经肾单位的过程中，从血液中滤出、收集到肾小管、集合管内，最后汇集到输尿管排出体外。,肾静脉：滤过后的血液流出肾脏,肾动脉：携带废物的血液进入肾脏,输尿管：废物（尿液）通过输尿管流到膀胱,每个肾单位由一个肾小体（肾小球肾小囊）和肾小管组成,肾脏的解剖和生理,肾小球 由微小的血管和毛细血管构成 与收集尿液的微小的管道（肾小管）相互缠绕复杂的化学交换就在肾小球进行 废物和多余的水分离开血液并进入泌尿系统。,Contents,血管通路的类型和特点,血液透析的工作原理,肾脏功能的解剖基础,人工肾作为治疗终末期肾病的一种方法，基本概念就是替代严重受损的上述肾脏功能（不完全，内分泌功能无法替代）。,血液透析人工肾概念,透析液和透析液管路尿液和输尿管,一般每次持续4小时. 间隔一天透析一次. 透析器（滤器）: 8000-12000根空心纤维组合成的罐（25CM）. 透析液：在透析器内，隔着透析膜与血液反向对流 渗透作用促使血液内毒素进入透析液.,血液透析治疗方式,Concentration Gradient - Flow Geometry 浓度梯度 HD液流动力学,透析器（滤膜）,透析膜两侧的物质转运,弥散与透析So, a good vascular access which provides enough blood flow is importantto hemodialysis.,弥散,弥散是溶质从高浓度一侧向低浓度一侧运动的过程。是半透膜两侧溶质分子随机运动的结果。在单位时间内被完全清除溶质及毒素的血液容量被称为“清除率”,弥散是溶质转运的过程，不涉及溶液（水）的转运。,弥散作用是各种溶质跨膜转运，血细胞和大分子物质不能跨膜转运,钙盐,对流与滤过,Movement of the solvent (water) from the side of low concentration to the side of higher concentration,对 流,对流（Ultrafiltration）是溶液携带溶质转运的过程。,Movement of solvent across a semi-permeable membrane in response to a pressure differences applied across the membrane,当水通过膜运动时，溶质在膜两侧浓度相等的情况也也随着水做跨膜运动。,Also called solute drag 也称为“溶质拖曳”,水和中分子毒素：主要靠对流清除,Dialysate 透析液,Dialysate 透析液,吸附与灌注,吸 附,吸附作用示意图,评价透析充分性的参数,怎样提高透析充分性？,Summary,1,2,Contents,血管通路的类型和特点,血液透析的工作原理,肾脏功能的解剖基础,血液透析的血管通路Access for Hemodialysis,为了进行血液透析，必须有一条血管路径连接血管和透析机，完成血液的透析循环回路。内瘘为永久性通路，血管导管为临时通路。,动静脉内瘘（AV Fistula Access）,动静脉吻合，以获得更大内径的血管，从而获得更大血流和易于穿刺。内瘘需要约8周才能成熟，过早穿刺会导致瘘失败。瘘成熟期使用血管导管过渡。,Look at the direction of the needles why this way? Its important!,移植血管内瘘（AV Graft Access）,动静脉通过移植血管连接，形成内瘘。移植血管应该在使用前36周植入。过渡期使用血管导管进行透析。,透析导管（Catheter Access）,分短期和长期导管，有两腔或三腔。插管部位推荐为颈内静脉，其他部位包括股静脉和锁骨下静脉。短期导管 (Polyurethane材料) 插入后即可使用，建议留置时间不超过7天。 长期导管 (一般为 Silicone or Carbothane) 插入后即可使用，推荐用于预计留置期超过7天的患者。,Source:The National Kidney Fundation-KDOQI Guidelines, Vasculuar Access. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates. Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4),短期导管,长期导管,透析管,短期管(ST)长期管(LT),7 days,7 days以上,Polyurethane, no cuff,Silicone or Carbothane, with cuff,血流量范围： 250 400ml / min,血流量范围： 300 500ml / min,透析血管导管插管部位示意图,插管部位示意图,右股静脉,右锁骨下静脉,右颈内静脉,血液导管易发生的问题,血栓形成感染堵管流量不足纤维蛋白鞘形成打结（扭曲）血液再循环,Covidien | 10 November 2017 | Confidential,理想透析导管的要求,适中的血流压力下有高血流量无阻塞对血管损伤最小能够阻止因纤维蛋白鞘形成而阻塞导管能够防止感染能够避免凝血,Source: Stephen Ash. Seminars in Dialysis 2008. Advances in Tunneled Central Venous Catheter for Dialysis: Design & Performance.,The Renal nurse will have an influence what catheter is used,再循环概念和再循环对透析的影响,概念,影响,发生率,再循环示意图（动静脉正接时）,再循环示意图（动静脉反接时）,反接时，再循环率明显增加，可达3040！,血透时为什么要反接动静脉端？,动静脉端反接和再循环,MJ Oliver et al. Randomized study of temporary hemodialysis catheters. International Journal of Artificial Organs, Vol.25,no.1,2002Lynne Senecal et al. Blood flow & recirculation rates in tunneled hemodialysis catheters. ASAIO Journal, Vol.50,pp94-97, 2004Twardowski, ZJ et al. All currently used measurement of recirculation in blood access by chemical methods are flawed due to intradialytic disequilibrium or recirculation at low flow. AJKD, Vol32,no. 6,1998,反接率高,再循环发生率高,再循环的不良影响,Reference:Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality