肝硬化疾病

1,肝 硬 化Hepatic Cirrhosis,2,目的要求,掌握肝硬化的临床表现、诊断、并发症及治疗原则；熟悉本病的鉴别诊断；了解本病的病因和发病机制。,3,一、概述-定义（Definition ）,一(多)种病因 肝组织弥漫性纤维化、 肝功能损害、门静脉高压 假小叶和再生结节形成 多种并发症（消化道出血、 肝性脑病、继发感染）（组织学改变） （临床表现） 慢性肝病,4,一、概述-流行病学,发病高峰年龄在35 48岁男女比例约为3.6 8：1。,5,二、病因, 病毒性肝炎： 酒精中毒： 长期大量饮酒 乙型 丙型 丁型 重叠感染 摄入乙醇 80g/d，10年以上,6,二、病因, 胆汁淤积 循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝淤血缺氧 肝细胞坏死、结缔组织增生 淤血性（心源性）肝硬化,7,二、病因, 工业毒物或药物：中毒性肝炎 代谢障碍： 肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁质沉着） 营养障碍 免疫紊乱：自身免疫性肝炎,8,二、病因,血吸虫病性肝纤维化 ：,原因不明： 隐源性肝硬化,9,三、发病机制（Pathogenesis）,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节 假小叶形成 肝内血循环的紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲 肝静脉、肝动脉、门静脉小支关系失常 门静脉高压形成,10,四、病理,大体形态上：肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻。,11,四、病理,组织学上：正常肝小叶结构消失， 全被假小叶所取代。,12,四、病理-根据结节形态分型,小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化血吸虫病性肝纤维化,13,四、病理-根据结节形态分型,小结节性肝硬化 D：35mm 最常见大结节性肝硬化 D：13cm,14,四、病理-根据结节形态分型,大小结节混合性肝硬化,再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病,15,四、病理-其他器官相应的病理改变,门体侧枝循环开放：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。,16,四、病理-其他器官相应的病理改变,脾因长期阻性充血而肿大，脾髓增殖，大量纤维结缔组织形成。,17,四、病理-其他器官相应的病理改变门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变。,18,四、病理-其他器官相应的病理改变肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质增加肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流通气/血流比例失调低氧血症。,19,四、病理-其他器官相应的病理改变睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等常有萎缩和退行性变。,20,五、临床表现（Clinical Feature ）,肝功能代偿期 症状较轻，缺乏特异性。 两期肝功能失代偿期：症状显著 界限 肝功能减退 常不清 门静脉高压症(portal hypertension),21,临床表现-代偿期,症状 乏力和食欲减退出现较早，且较突出。 可伴有腹部不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。体征 营养状态一般 肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛 脾轻或中度大。化验：肝功能检查正常或轻度异常,22,临床表现-失代偿期,肝功能减退的临床表现门脉高压的临床表现,23,临床表现失代偿期,全身症状 消化系统症状 肝功能减退的临床表现 出血倾向与贫血 内分泌紊乱,24,全身症状,消瘦,乏力,肝病面容,25,消化系统症状,食欲不振，厌食，进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐腹泻腹胀 与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关 黄疸(jaundice)提示肝细胞有进行性或广泛坏死,纳差,26,巩膜黄疸,27,皮肤黄疸,28,出血倾向和贫血,出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血（呕血、黑便）贫血：,29,内分泌紊乱：,主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。男性：常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等； 女性：有月经失调、闭经、不孕等。肾上腺皮质功能减退，皮肤暴露部位可见皮肤色素沉着,30,内分泌紊乱肝功能减退时对雌激素的灭能作用减弱，使其在体内蓄积。肝掌(palmar erythema)和蜘蛛痣(spider nevi)。,31,内分泌紊乱醛固酮增多钠重吸收增多；抗利尿激素增多水重吸收增多。钠水潴留尿量减少、浮肿、腹水 。,32,肝合成功能障碍：,低血糖：肝贮存糖原及糖原异生作用功能低下所致血清胆固醇下降：它的生成依赖于肝所产生的卵磷脂胆固醇酰基转移酶。肝损伤，此酶减少。,33,临床表现：失代偿期-门静脉高压症,机理：门静脉系统阻力增加和门静脉血 流量增多 表现 脾大 侧支循环的建立和开放 腹水,34,门静脉高压症-脾大,上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。出血停止后，又可肿大晚期出现脾功能亢进(hypersplenism)，末梢血三系减少。 WBC、 PLt 、RBC计数 脾轻、中度大，部分可达脐下,35,门静脉高压症-侧枝循环的建立和开放,对门脉高压症的诊断有特征性意义。食管和胃底静脉曲张：最能代表门脉高压。,36,门静脉高压症-侧枝循环的建立和开放,腹壁静脉曲张,37,门静脉高压症-侧枝循环的建立和开放,痔静脉扩张,38,门静脉高压症-腹水(Ascites),是肝硬化最突出的 临床表现。失代偿期着75%以上 有腹水。,39,门静脉高压症腹水形成机制：钠水的过量潴留,40,腹水形成机制：,门静脉压力增高：300mmH2O低白蛋白血症：30g/L淋巴液生成过多,41,腹水形成机制：,继发性醛固酮增多肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多水的重吸收增加有效循环血容量不足：肾交感神经活动，前列腺素、心钠素以及激肽释放酶激肽活性肾血流量、排钠和排尿量。,42,门静脉高压症腹水的表现,腹胀大量腹水时呈蛙腹，行走困难、脐疝；膈抬高端坐呼吸；部分伴有胸水，多见右侧。,43,腹水时的体征,44,临床表现-肝触诊,肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛。,45,六、并发症（Complication）,上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合症肝肺综合症原发性肝癌电解质紊乱与酸碱失衡,46,并发症-消化道出血：出血原因,食管、胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding) 急性胃粘膜糜烂消化性溃疡,47,并发症-消化道出血：临床表现,肝硬化的临床表现多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克；易诱发肝性脑病；出血后短时间内形成腹水；脾脏变化：出血时缩小；出血停止脾又至原来大小,48,并发症-肝性脑病,最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。,49,并发症-感染,肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎。,50,并发症-感染：自发性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis),致病菌革兰阴性杆菌临床特点： 起病急：腹痛、腹水迅速增长，严重中毒性休克 起病缓慢：多有低热、腹胀或腹水持续不减；体检：全腹压痛和腹膜刺激征,51,并发症-感染：自发性腹膜炎,实验室检查： 腹水介于漏出液与渗出液之间。WBC增高，以中性为主 腹水细菌培养阳性 血常规：WBC增高,52,并发症-肝肾综合征(Hepatorenal syndrome,HRS)：,特征： 自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，肾无重要病理改变。,53,并发症-肝肾综合征：发生机制,交感神经兴奋性增高。 肾素 -血管紧张素系统活动增强。 肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素A2(TXA2）增加。 失代偿期肝硬化常有内毒素血症。 白三烯增加。 肾血管收缩肾皮质血流量和肾小球滤过率持续肾功能不全。,54,并发症-肝肺综合征(Hepatopulmonary syndrome,HRS)：,严重肝病 呼吸困难肺血管扩张 三联征 低氧血症 低氧血症,55,并发症-肝肺综合征：,原因：血管活性物质增加肺内毛细血管扩张肺动静脉分流造成通气/血流比例失调。特殊检查：显示肺血管扩张治疗：内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程。,56,并发症-原发性肝癌：,多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。特点： 短期内肝脏迅速增大 持续性肝区疼痛 肝表面发现肿块 腹水呈血性 结合辅助检查定诊。,57,并发症-电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾低氯血症与代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,58,七、辅助检查（Supplementary examination）,59,辅助检查-血常规,代偿期： 多正常；失代偿期： 贫血 脾功亢进WBC、RBC 、 PLT计数减少。,60,辅助检查-尿常规,代偿期：正常黄疸时：胆红素、尿胆原；蛋白、管型、血尿。,61,辅助检查-肝功能试验,代偿期：正常或轻度异常失代偿期：多有全面损害血清胆红素有不同程度增高转氨酶有轻中度增高白蛋白降低、球蛋白增高凝血酶原时间延长 血清型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白增高肝储备功能试验不同程度降低,62,辅助检查-免疫功能检查,细胞免疫功能检查T细胞数低于正常，CD3、CD4、CD8细胞均有降低体液免疫检查：IgG、IgA增高出现非特异性自身抗体肝炎病毒标志阳性,63,辅助检查-腹水检查,一般为漏出液自发性腹膜炎：漏出液和渗出液之间，WBC增多，大于500106/L，多形核WBC计数250106/L，S增高为主，利凡它试验阳性。细菌培养+药敏结核性腹膜炎：淋巴细胞为主腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查。,64,辅助检查-影像学检查,X线钡餐： 食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓样充血缺损 胃底静脉曲张：菊花样充血缺损,65,辅助检查-影像学检查,CT、MRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水。,66,辅助检查-影像学检查,超声：肝大小、外形改变、脾大，门静脉高压者门静脉主干内13mm,脾静脉内径8mm腹水时：液性暗区,67,辅助检查-内镜检查,直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。,68,辅助检查-肝穿刺活组织检查,若见假小叶形成，可确诊。,69,辅助检查-腹腔镜检查,可观察硬化的肝脏的大体形态,70,八、诊断（Diagnosis） 鉴别诊断（Distinguish Diagnosis）,71,诊断-主要根据,有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。,72,诊断-内容,病因诊断 如： 乙型病毒性肝炎后肝硬化 病理诊断 （失代偿期） 病理生理诊断 （功能诊断） 并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血,73,鉴别诊断,与表现为肝大的疾病鉴别 主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、某些累及肝的代谢性疾病和血液病等。,74,鉴别诊断-腹水的鉴别,75,鉴别诊断-并发症的鉴别,上消化道出血 ：与 Peptic ulcer 、 急性胃粘膜病变、胃癌鉴别 肝性脑病 ： 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症 ：与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性肾衰鉴别,76,九、治疗（Treatment）,原则及目的：代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 . 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症 .,77,治疗,一般治疗药物治疗腹水治疗门脉高压的手术治疗并发症的治疗肝移植手术,78,治疗-一般治疗,休息：代偿期：适当减少活动，劳逸结合 失代偿期：以卧床休息为主。饮食： （1）以高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食为主； （2）肝功能显著损害或血氨偏高者，限制或禁蛋白饮食； （3）腹水者，少盐或无盐饮食，禁酒，避免进食粗硬食物。支持疗法： （1）进食少者静脉输液高渗葡萄糖+VC、胰岛素、KCL，以维持热量，水电酸碱平衡； （2）病情重者，用复方氨基酸、白蛋白、鲜血。,79,治疗-药物治疗,无特效药。以少用药、用必要的药为原则。平日可用维生素类、消化酶可用秋水仙碱，抗纤维化作用。注意胃肠道反应及粒细胞减少。中药：活血化淤药为主（丹参）,80,治疗腹水的治疗：限制钠、水的摄入,水：约1000ml/d左右； 显著低钠血症 500ml/d。无或低盐饮食 钠盐：500-800mg/d （Nacl1.2-2.0g ）,81,治疗腹水的治疗：利尿剂,利尿剂 螺内酯（安体舒通）：呋塞米（速尿） 100mg /d : 40mg /d 最大剂量 400mg/d : 160mg/d原则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾及诱发 并发症，体重下降 0.5kg/d。,82,治疗腹水的治疗：放腹水加输白蛋白,方法：每周3次，每次4000ml6000ml。同时输白蛋白40g60g。,83,治疗腹水的治疗：提高血浆胶体渗透压,每周定期、少量、多次输注白蛋白、鲜血、血浆。,84,治疗腹水的治疗：腹水浓缩回输,是治疗难治性腹水的好方法。禁忌症：感染性或癌性腹水 副作用：发热、感染、电解质紊乱方法：一次放腹水500010000ml，浓缩处理成500ml，回输到自体静脉内。,85,治疗腹水的治疗：腹腔颈静脉引流（Le Veen引流法）,采用装有单项阀门的硅管，一端于腹腔，另一端插入颈内静脉，利用胸腹腔压力差，将腹水引入上腔静脉禁忌症：腹水感染、癌性腹水。并发症：腹水瘘、肺水肿、低钾血症、DIC、感染、硅管堵塞。,86,治疗腹水的治疗：颈静脉肝内门体分流术（Tips术）,能有效降低门静脉压力，适用于食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病,87,治疗-门静脉高压症的手术治疗,目的：降低门静脉压力，消除脾功能亢进。方式：各种分流术、断流术、脾切除。适应症：一般无黄疸及腹水者；肝功能损害较 轻，无并发症者。禁忌症：重度黄疸、大量腹水；肝功能损害显著（白蛋白30g，凝血酶原时间延长；出血时，急诊手术效果差。,88,治疗：并发症治疗,89,并发症的治疗：上消化道出血,急救措施： （1）禁食、静卧、护理监护、保持呼吸道通畅、吸氧。（2）迅速补充有效血容量，以纠正失血性休克。 原则：先胶后晶、先盐后糖、先快后慢、 见尿补钾。（3）止血措施,90,消化道出血的治疗：止血措施,药物：善宁、立止血、凝血酶、奥美拉唑三腔二囊管压迫止血内镜治疗：静脉曲张硬化疗法、静脉曲张套扎术、内镜下激光止血、高频电凝止血、微波止血、药物喷洒止血（1%去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶）,91,食管静脉曲张套扎治疗,92,消化道出血治疗,经内科急救处理后，仍大量出血不止或反复出血不止者，手术治疗。经内科急救处理后，大量出血不止，并有手术禁忌症者，可做Tipps治疗。预防：口服心得安、V硬化、V套扎、Tipps、门腔 V分流术。 出血停止后，可用心得安减少心搏出量，降低门静脉压力，防止再出血。 止血同时应预防肝性脑病。,93,并发症的治疗：自发性腹膜炎,加强支持疗法： （ 1）三高饮食（高蛋白、高维生素、高热 量） （2）注意水电平衡,94,自发性腹膜炎：抗生素的应用,原则：早期、足量、联合用药疗程：24周。不少于2周选药：腹水做细菌培养+药敏试验 同时先用广谱抗生素（针对G（）杆 菌，兼顾（+）球菌）加强治疗，腹腔内注射抗生素、腹腔冲洗。,95,并发症的治疗：肝肾综合征,去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水等控制入量：量出为入，纠正水、电解质、酸碱平衡改善肾血流：输注右旋糖酐、血浆、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上，应用利尿剂。特利加压素联合