肌肉松弛剂的合理应用之一

肌肉松弛剂的合理应用,深麻醉的危害,1942年以前 患者冒着生命危险以深麻醉获得良好的肌松,浅麻醉的危害,1942年以前 浅麻醉给病人术中带来极大的痛苦,临床麻醉的革命性的变化,1942年6月23日 Griffth和Johnson （HomeopathicHospital，Montreal，Canada）箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化： 浅麻醉+肌松药-良好麻醉,肌松药开创了麻醉的新纪元全身麻醉的三大基本要素:意识消失，无痛苦，肌松良好我国目前全身麻醉比例与日俱增四川大学华西医院 30% 80%重症监护病房（ICU）应用肌松药增多,理想的肌松药,药效高,起效快 时效短 恢复迅速而完全,无蓄积作用 有可靠的拮抗药 无心血管副作用 无组胺释放作用 代谢产物无药理学活性,肌松药应用剂量 按病人体重确定用量 局限性： 肥胖病人肌肉少，肌松药分布容积少，按体重给药，用量偏大 肌肉发达者，肌松药用量应相应增加,血容量与心排血量对临床剂量的影响: 血容量：血浆药物浓度取决于血容量心排血量： 心排血量的变化可改变肌松药与胆碱能受体的结合时间,肌松药的比较,1.短效的去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）：起效快，60s以内副作用： 增加密闭腔压力，如脑压，眼压，胃内压等 心率不整 高血钾性心跳停止 恶性高热症,2.中效的非去极化肌松药的比较 维库溴铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）,维库溴铵,参考：1.肌肉松弛药; 2.产品说明书,罗库溴铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）,参考：1.肌肉松弛药; 2.产品说明书,阿曲库铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）,46min,阿曲库铵,参考：1.肌肉松弛药; 2.产品说明书,顺式阿曲库铵（艾斯康）,新一代的中效非去极化肌松药是阿曲库铵同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属苄异喹啉类1996年英国首次上市，在国外已有十余年临床使用经验，已替代维库溴铵、阿曲库铵成为市场的主流2008年1月进入中国,顺式阿曲库铵（艾斯康）,安全、强效的理想肌松药： 安全独特的Hofmann代谢，体内消除不依赖肝肾；剂量达8倍ED95时仍没有组胺释放，故无心血管不良反应；代谢产物无残留的肌松效应；维持或多次给药不影响恢复指数强效肌松强度是阿曲库铵的4倍适用于全麻手术患者，尤其是老年和肝肾功能不全的患者，提供肝肾心的保护，安全、强效松弛骨骼肌。并消除ICU患者机械通气时的人机对抗,肌松药的给药方法,诱导插管单次静注 : 23 ED95量 维持肌松分次减量追加静注中、短效非去极化肌松药长效非去极化肌松药持续泵注中、短效非去极化肌松药,肌肉松弛剂和麻醉安全：,在麻醉安全性已大大提高的今天，由肌肉松弛药残留导致的病人死亡已成为麻醉相关死亡的重要原因。Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。,在美国，518,294名接受麻醉的患者经历了非心脏手术，总共有223患者发生了心跳骤停。24例（12%)心跳骤停（0.5/10,000)与麻醉相关。 这些心跳骤停的原因：54.2%由于残余肌松引起。 Sprung Juraj, et al：Anesthesiology 2003;99:259,残留肌松作用的原因, 低体温 药物相互作用,中效肌松药 45 780分钟 长效肌松药 73 820分钟, 个体差异,Ballantyne JC Anesth Analg 98;86:1335,低体温 34 35C, 减缓运动神经的传导 抑制Ach合成 、移动、释放 抑制肌松药代谢排泄,肌松药复合应用的相互作用,去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响插管剂量的琥珀胆碱对后用非去极化肌松药效应的影响非去极化肌松作用减弱时，为延长肌松效果而予去极化肌松药非去极化肌松药复合使用的相互作用两种非去极化肌松药合用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用时的相互作用,肌松药与吸入麻醉药的相互作用,吸入全麻药本身有神经肌肉阻滞作用吸入全麻药能增强肌松药的效应 安氟醚、异氟醚：明显延长维库溴铵和哌库溴铵的时效其作用与吸入时间长短有关吸入全麻药持续应用时,肌松药时效延长,应减少药量和延长给药间隔时间,术后残留肌松作用,苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏,术后神经肌肉功能的评价临床指征,不可靠 可靠 睁眼 抬头 5s 伸舌 抬腿 5s 潮气量接近正常 握拳 5s 最大吸气压 50 cmH2O,Kopman AF, et al. Anesthesiology, 1997:86;765,99,97,100,100%,95,91,100,90%,94,88,100,80%,92,82,97,70%*,95,70,91,60%,100,100,100,Control =100,Peak Exp. Flow Rate,Inspiratory Force,Vital Capacity,TOF Ratio,术后神经肌肉功能的评价TOF率,Ali HH, et al. Br J Anaesth. 1975;47:570,* Historically regarded as the Gold Standard,新斯的明作用 乙酰胆碱水解 乙酰胆碱释放 兴奋乙酰胆碱受体 新斯的明用量 视肌松恢复程度而定, 极量0.07mg/kg. 婴幼儿或老年病人用量酌减. 显效时间 7 min,维持时间 72 min,残余肌松作用的拮抗,拮抗时机自主呼吸恢复 , TOF 0.25 纠正内环境紊乱（低体温,低钾, 高钠,呼酸, 代碱,低血压等） 去极化相阻滞, TOF 0.3 . 与抗胆碱药合用 与新斯的明0.0