胰岛素制剂的种类及临床应用

糖尿病及胰岛素制剂内容提要糖尿病概述胰岛素制剂12什么是糖尿病？胰岛素绝对或相对不足引起的以高血糖为特征的一种代谢紊乱性疾病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭。急性并发症：高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒慢性并发症：动脉粥样硬化，皮肤真菌感染、急性细菌性感染糖尿病流行病学现状 国际糖尿病联盟（ IDF）报道2007年全球 DM患者 2.46亿每年新发 700万患者估计 2025年全球 DM患者人数将达 3.8亿糖尿病的诊断标准症状 +随机血糖 11.1 mmol/L或 FPG7.0 mmol/L或 OGTT中 2h PG11.1 mmol/L说明 : 达到上述任何一条都可诊断糖尿病， 症状不典型者，必须以后再用上述 3条标准中的任何一条再次证实糖尿病的分类 1型糖尿病（胰岛 -细胞受损导致胰岛素分泌绝对 不足和缺乏） 2型糖尿病（非胰岛素依赖糖尿病） 妊娠期糖尿病 其他特殊类型糖尿病糖尿病是怎么产生的 遗 传环？ 境糖尿病糖尿病的病因和发病机制很复杂，至今未完全阐明，总的认为，遗传因素及环境因素共同参与其发病过程 。一型糖尿病：自身免疫系统攻击 细胞不能够分泌足够的胰岛素一型糖尿病（多发生于青少年）受损二型糖尿病：怎么治疗糖尿病 ?1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 20001923 动物胰岛素1973 单组分胰岛素1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物1946 NPH 胰岛素1953 长效胰岛素 到 1987第一支人胰岛素问世，并于同年应用于人，因为与人的天然胰岛素氨基酸序列完全相同，所以抗原性大大降低。 从动物胰岛素到人胰岛素是胰岛素历史的极大进步，之后动物胰岛素时代终结。胰岛 素胰岛素治疗糖尿病 人体胰腺 细胞分泌 体内唯一能降低血糖的物质 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围 胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门 糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素胰岛素的药理作用1. 糖代谢 ：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和储存；促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和异生 血糖 2. 脂肪代谢 : 增加脂肪酸和葡萄糖的转运，促合成，抑分解 游离脂肪酸和酮体 3. 蛋白质代谢： 增加氨基酸转运，促合成，抑分解4. 加快心率，增加心肌收缩力，减少肾血流5. 促进钾离子转运进入细胞，降低血钾胰岛素应用的适应症：胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者： 1型糖尿病。 2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。 有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。需暂时使用的患者： 空腹血糖受损（ IFG），糖耐量低减（ IGT）糖尿病早期患者。 患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。 需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。 妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹 5.8mmol/L,餐后 2h 6.6mmol/L）。胰岛素的种类根据胰岛素来源分类牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素牛胰岛素： 自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担猪胰岛素： 自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素： 人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。 按按 作用时间分类作用时间分类 超短效胰岛素类似物 门冬胰岛素（诺和锐 ）、赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素 （ 可溶性 人 胰岛素 ） 诺和灵 R、 优泌林 R、甘舒霖 R 中效 胰岛素 低精蛋白锌胰岛素 ， NPH： 诺和灵 N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液 :PZI 长效 胰岛素类似物 :诺和平（地特胰岛素）、来得时 （甘精胰岛素） 各类预混胰岛素比较商品名 成分诺 和灵 30R 30%可溶性 中性人胰 岛 素 及 70%低精蛋白 锌 人胰岛 素 混 悬 液。诺 和灵 50R 50%可溶性 中性人胰 岛 素 及 50%低精蛋白 锌 人胰 岛 素混 悬 液诺 和 锐 30 30%可溶性 门 冬胰 岛 素 及 70%精蛋白 门 冬胰 岛 素优 必林 70/30 30%常 规 胰 岛 素 ， 70%中效胰 岛 素优 泌 乐 25 25%赖 脯胰 岛 素 ， 75%精蛋白 锌赖 脯胰 岛 素 优 泌 乐 50 50%赖 脯胰 岛 素 ， 50%精蛋白 锌赖 脯胰 岛 素甘舒霖 30R 30%甘舒霖 R， 70%甘舒霖 N甘舒霖 50R 50%甘舒霖 R， 50%甘舒霖 N各种胰岛素注射时间胰岛素种类 注射时间，频度速效 餐前 0-10min， tid短效 餐前 30min,tid中效 睡 觉 前 ,qn长 效 一天中任何 时间 (每天任何 时间） qd预 混 餐前， bid不同胰岛素作用时间对比不同胰岛素作用时间对比0204060801000 30 60 90Time (mins)第一时相第二时相时间 (分钟 )血浆胰岛素mU/L胰岛素分泌的正常生理状 态 胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相细胞接受静脉注射葡萄糖刺激， 在 0.5-1分钟的潜伏期后出现快速分泌峰，持续 5-10分钟后减弱。第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后 30分钟出现。 正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素血糖早餐 午餐 晚餐7 9 11 1 3 5 730201008 12 2 4 6 8 9a.m. p.m.7550250 基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时间各类胰岛素的使用 不同的胰岛素其起作用的时间和维持的时间不同。短效 起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而 中效、长效 持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。 不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制 24小时的每个小时的血糖，而 DM一天里血糖最高的一般三餐后。基础胰岛素的使用启动 睡前或早餐长效胰岛素睡前中效胰岛素计量： 10u或 0.2u/kg增 /减量每 3天增加 2u直到 FBG达到 3.89-7.22mmol/l监测 继续用药方案，每 3个月检查 HbA1c如果发生低血糖事件或者FBG60u则减少 10%剂量。理想的基础胰岛素 作用平稳无峰值 药代动力学与胰岛素泵类似 作用重复性好 血糖控制好；低血糖更少，安全 作用 24小时，每天注射 1次，注射方便 治疗满意度高，患者容易接受胰岛素使用方案胰岛素不良反应1、低血糖症 最常见 严重可致休克，甚至死亡2、过敏反映3、胰岛素抵抗4、脂肪萎缩胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？ 低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感 烦躁症状 使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食 含糖食物 无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖 食物人胰岛素的局限性 生理性的胰岛素分泌模式-进餐后胰岛素的快速分泌-作用曲线平缓，无明显的作用高峰，维持稳定的 、 可预测的基础胰岛素水平 人胰岛素的局限-不能模拟生理性胰岛素分泌模式-可溶性人胰岛素需要餐前 30分钟注射， 患者依 从性差-低血糖风险高胰岛素类似物 未来的希望胰岛素类似物克服了基因合成人胰岛素的缺陷，让患者可更安全地血糖达标诺和锐 更好的模拟餐时胰岛素分泌0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素(mU/l)一天的时刻晚餐 NPH早餐 午餐 生理性胰岛素分泌 (平均值 ) 皮下注射诺和锐 + NPH模拟生理性胰岛素分泌 进餐胰岛素给药方式的发展一种新的注射给药方式 :INS泵通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式。俗称 “ 人工胰腺 ” 。维持血液中 INS水平缩短控制高血糖的时间减少低血糖发生，减轻病人多次皮下注射 INS的痛苦INS泵是强化治疗的最佳手段胰岛