年二月份个案护理

个案护理腰椎滑脱及其护理 常娅娅,1,病史： 患者李龙梅，女性，住院号：201101848，43岁，患者约三年前出现腰部酸痛，一周前长时间弯腰运动后感腰部酸痛，后侧较明显，卧床休息后缓解不明显，无放射痛及麻木感，无外伤病史。遂于我院就诊，CT示L4滑脱，予以对症治疗，拟“L4滑脱”，并于2011年2月9日收入我科进一步治疗。患者无发热，无盗汗，精神睡眠可，二便正常。体重无明显变化。 体格检查：T36.3 P70次/分 R18次/分 BP135/70mmHg 神志清楚，精神一般，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（-），甲状腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR70bpm,，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰部无明显畸形，后正中线与髂后上棘连线处有2*2cm的质软包块，皮肤无发红肿胀，腰4棘突间右侧压痛明显，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高（-），加强试验（-）。,患者于2月10日在全麻下行腰4滑脱切开复位+植骨+内固定术。术后安返病房，于全麻后护理常规；患者切口无渗血，切口处置负压引流球一个，引流通畅在位；保留导尿畅，尿色清晰；协助患者轴线翻身，并指导功能锻炼方法。患者于2月13日拔除切口引流管及尿管。,定义： 腰椎滑脱是指因椎体间连接异 常发生的上位椎体与下位椎体便面部分或全部的滑移。 腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰5和腰4，约占95%，其中腰5发生率为82%-90%。,病因： 1、先天发育不良 2、关节突的峡部异常 3、退行性变 4、创伤性 5、病理性骨折,入院后协助医生完善相关检查，于10月28日上午在全麻下行T12椎体骨折后路切开复位+硫酸钙椎体成形术，术后切口外观无渗血，切口处置负压引流球一个，于11月1日拔除引流球；保留导尿畅，于11月1日拔除导尿管，出院时是术后11天，做好出院指导。,临床表现：1、腰骶部疼痛，酸胀感可向大腿后 方或整个大腿放射。2、坐骨神经痛3、严重者可有下肢肌力减弱，肌萎 缩，痛觉减退，二便失禁4、腰椎前突增大，病椎处棘突压痛5、偶可出现间歇性跛行,骨折，主要来自头足方向的传达暴力使脊柱骤然过度屈曲所形成，由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上下椎体的挤压，故该椎体被压缩而成楔形，并向后移位，损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时，则出现痉挛性截瘫，下肢感觉均消失。,术前护理问题、措施及评价效果,1.局部疼痛，压痛，叩击痛。 2.椎旁肌紧张，腰椎活动受限，不能翻身 起立。 3. 受损部位棘突后凸或出现成角畸形。 4. 腹胀，腹痛 主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛引起腹肌反射性紧张或痉挛。,P1:疼痛：与疾病本身有关I：1.评估疼痛的原因、性质及程度 2.讲解卧床休息与疾病预后的知识 3.协助病人采取舒适体位，协助其轴线翻身，动 作轻稳，避免脊柱扭曲 4.指导病人避免腰部过度屈伸的方法 5.介绍分散注意力的方法，如听轻音乐，和家人 聊天 6.遵医嘱正确使用止痛药聊天等 7.讲解手术治疗是解除疼痛的最有效方法O：2月10日择期手术患者主诉疼痛有所缓解,P2:焦虑：与担心手术预后有关I:1.认真倾听患者主诉 2.加强与患者沟通，介绍疾病相关知识 3.讲解手术、预后及疾病转归 4.介绍成功的病例，以增强治疗的信心 O:2月10日病人焦虑、恐惧减轻，对手术 治疗及康复的信心增加,P3:个人应对无效：与疾病本身有关I:1.“四送”到床旁 2.协助并指导患者床上进食 3.协助并指导病人床上大小便 4.协助其洗漱等日常生活护理 5.鼓励患者做力所能及的事 O:2月11日病人能采取有效的应对方式,自理完成某些日常生活,P1:疼痛：与疾病本身有关 I： 1.评估疼痛的原因、性质及程度 2.讲解卧床休息与疾病预后的知识 3.协助病人采取舒适体位，协助其轴线翻身， 动作轻稳，避免脊柱扭曲。 4.指导病人避免腰部过度屈伸的方法 5.介绍分散注意力的方法，如听轻音乐，和家 人聊天等。 6.遵医嘱正确使用止痛药 7.讲解手术治疗是解除疼痛的最有效方法 O：10月27日患者主诉疼痛缓解,1.“四送”到床旁 2.协助并指导患者床上进食 3.协助并指导病人床上大小便 4.协助其洗漱等日常生活护理 5.鼓励患者做力所能及的事,术后护理问题、措施及评价效果,P2：生活自理缺陷：与疾病本身有关I: 1.“四送”到床旁 2.协助并指导患者床上进食 3.协助并指导病人床上大小便 4.协助其洗漱等日常生活护理 5.鼓励 患者做力所能及的事O：患者在我们的协助下10月27日能在床上完成日常活动,P3:焦虑: 有关与疾病知识缺乏及担心手术 预后 I :1.认真倾听患者主诉 2.加强与患者沟通，介绍疾病相关知识 3.讲解手术、预后及疾病转归 4.介绍成功的病例，以增强治疗的信心 O:患者主诉能够安心等待手术，积极配合术前准备工作,P1:有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床，感觉障碍有关 I:1.评估病人受压部位皮肤情况 2.协助病人勤翻身，并按摩骨隆突处 3.严格交接班，查看受压部位皮肤情况 4.保持床单位平整，干燥，清洁 5.翻身、放取便器时，动作轻柔，避免拖拉动作 6.对易出汗部位，如腘窝，腋窝，腹股 沟，骶尾部要保持清洁干 7.指导并协助病人勤擦洗，勤换衣物 8.指导并教会病人正确使用气圈 O:至2月23日患者未出现压疮,P2:各种引流管的护理 I:1.妥善固定各种引流管,保持引流通畅 2.每天两次会阴擦洗,预防尿道感染 3.定时排放切口引流液及尿液,防止逆行感染 4.嘱病人多饮水,以达到冲洗尿管的作用 5.定时夹闭尿管,训练膀胱功能,以便尽快拔除尿管 6.观察切口有无渗血，按时记录出入量,色及性状 7.观察生命体征的变化，尤其是体温脉搏，防止感染 O:至2月23日患者未出现感染症状,P3：知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的方法 I：1.指导患者术后三天作直腿抬高运动，预防神经根粘连 2.指导患者术后一周开始腰背肌的等长收缩锻炼 3.术后出院指导患者勿参加弯腰劳动，腰部勿负重 O：2月12日患者能够自行进行功能锻炼,P1：有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍 及长期卧床有关I：1、轴线翻身，每两个小时检查皮肤一次 2、保持床单位清洁、干燥、舒适 3、指导其增加营养 4、使用气圈，保护骨突处O：患者未发生压疮,P4：排便困难：与尿管拔除不适应有关I：1、为患者创造良好的排便环境，使其放松 2、给予诱导排尿，如听流水声，温毛巾敷会阴部，轻按膀胱 3、抬高床头，必要时协助患者下床小便 4、心理护理，讲解